Приложение N 1

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выплата компенсации части родительской
латы за присмотр и уход за детьми в
образовательных организациях, реализующих
образовательную программу дошкольного
образования на территории Советско-Гаванского
муниципального района Хабаровского края"

                           Руководителю ____________________________

                           _________________________________________

                             (наименование уполномоченного органа,

                                    предоставляющего услугу)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в образовательных организациях, реализующих образовательную программу дошкольного образования на территории Хабаровского края"

    Прошу назначить компенсацию части платы, взимаемой  с  родителей

(законных   представителей)   за  присмотр  и  уход   за   ребенком,

осваивающим  образовательную  программу  дошкольного  образования  в

организации, осуществляющей образовательную деятельность: __________

____________________________________________________________________

           (наименование образовательной организации)

Сведения о родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся в

уполномоченный  орган   за  предоставлением  государственной  услуги

(далее - заявитель):

Фамилия, имя, отчество

(при наличии):     _________________________________________________

Дата рождения:     _________________________________________________

                                 (день, месяц, год)

Пол                _________________________________________________

                                 (мужской, женский)

Страховой номер

индивидуального лицевого

счета:             _________________________________________________

Гражданство:       _________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность:

Название документа,

серия, номер:      _________________________________________________

Дата выдачи:       _________________________________________________

Кем выдан, код

подразделения:     _________________________________________________

Номер телефона (при

наличии):          _________________________________________________

Адрес электронной почты

(при наличии):     _________________________________________________

Адрес фактического

проживания:        _________________________________________________

Статус заявителя   _________________________________________________

                          (родитель (усыновитель), опекун)

Сведения   о   ребенке,   осваивающем   образовательную    программу

дошкольного    образования      в     организации,    осуществляющей

образовательную деятельность:

Фамилия, имя, отчество

(при наличии):

Дата рождения:     _________________________________________________

                                 (день, месяц, год)

Пол                _________________________________________________

                                 (мужской, женский)

Страховой номер

индивидуального лицевого

счета:             _________________________________________________

Гражданство:       _________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:

Реквизиты записи акта о

рождении или

свидетельства о

рождении:          _________________________________________________

Сведения о других детях в семье для определения размера  компенсации

в  соответствии  с  частью  5  статьи  65  Федерального  закона  "Об

образовании в Российской Федерации":

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения; пол; страховой

               номер индивидуального лицевого счета)

____________________________________________________________________

(гражданство; данные документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения об обучении других детей в семье в возрасте  от 18  лет  по

очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

____________________________________________________________________

            (наименование образовательной организации)

____________________________________________________________________

     (реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей,

подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации

   любого типа независимо от ее организационно-правовой формы (за

исключением образовательной организации дополнительного образования)

   (указывается при отсутствии у такой образовательной организации

 технической возможности предоставления указанных сведений в рамках

        межведомственного информационного взаимодействия)

Реквизиты документов, представляемых в  соответствии  с  подпунктами

2.6.1   и  2.6.3   Административного    регламента    предоставления

государственной    услуги    "Предоставление    компенсации    части

родительской платы за присмотр  и уход за детьми  в  образовательных

организациях,  реализующих  образовательную  программу   дошкольного

образования на территории Хабаровского края"

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя):

Через организацию

почтовой связи:    _________________________________________________

                               (адрес, почтовый индекс)

На расчетный счет: _________________________________________________

                    (Номер счета; банк получателя; БИК; корр. счет;

                                       ИНН; КПП)

Способ получения результата рассмотрения заявления:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

К заявлению прилагаются:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (перечень документов, предоставляемых заявителем при подаче

                заявления в уполномоченный орган)

Своевременность и достоверность представления сведений при изменении

оснований для предоставления компенсации гарантирую.

Подпись заявителя ____________ Расшифровка подписи _____________"