Приложение N 4. Правила заполнения анкеты-опросника для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу

Приложение N 4
к Модели системы
долговременного ухода
за гражданами пожилого
возраста и инвалидами, нуждающимися
в уходе, реализуемой на
территории Республики Адыгея

Правила
заполнения анкеты-опросника для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу

1. Настоящие Правила определяют порядок заполнения анкеты-опросника, применяемой для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу (далее - анкета-опросник).

2. Основанием для заполнения анкеты-опросника является первичная информация о потенциальном получателе социальных услуг (далее - гражданин), поступившая в Министерство труда и социального развития Республики Адыгея или государственное казенное учреждение Республики Адыгея "Центр труда и социальной защиты населения", его филиал по месту жительства (пребывания) гражданина (далее - Центр), в том числе посредством ведомственных информационных систем и единой системы межведомственного электронного взаимодействия в рамках информационного обмена сведениями о гражданах, нуждающихся в уходе.

3. Заполнение анкеты-опросника осуществляется экспертами по оценке нуждаемости, являющимися работниками территориального координационного центра.

4. Не допускается заполнение анкеты-опросника гражданином, его законным представителем или лицом из числа ближайшего окружения, осуществляющим уход за ним на основе родственных, соседских или дружеских связей (далее - ближайшее окружение).

5. Сведения о гражданине вносятся в анкету-опросник с его устного согласия и при его непосредственном участии посредством проведения по месту его жительства или месту пребывания беседы, опроса, изучения отдельных его документов, осуществления наблюдения за способностью гражданина самостоятельно выполнять наиболее значимые действия повседневной жизни.

6. Сведения о гражданине вносятся в анкету-опросник с учетом всей полученной информации, в том числе от его законного представителя либо от ближайшего окружения.

7. Проверка правильности внесения сведений в анкету-опросник возлагается на руководителя Центра.

8. Результатом заполнения анкеты-опросника является определение индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу, включая установление уровня нуждаемости в уходе, в соответствии с которым Центр принимает решение о признании гражданина, подавшего заявление, нуждающимся в социальном обслуживании либо об отказе в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу.

9. Анкета-опросник состоит из четырех блоков, каждый из которых имеет специальный состав сведений и реквизитов, а также схему их расположения в анкете-опроснике (далее - бланк):

1) бланк "Блок А" включает сведения о жизнедеятельности гражданина, его социальных и правовых статусах, составе семьи, месте жительства (пребывания), доходе, учитываемом для расчета величины среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно, а также заключение об обстоятельствах, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина;

2) бланк "Блок Б" включает сведения о жилищно-бытовых условиях гражданина, его ближайшем окружении, а также заключение о нуждаемости гражданина в социальном обслуживании и форме социального обслуживания;

3) бланк "Блок В" включает сведения о показателях состояния здоровья гражданина, его медицинских статусах, наличии технических средств реабилитации, а также оценочную шкалу индивидуальной потребности в уходе, заключение об уровне нуждаемости в уходе;

4) бланк "Блок Г" включает перечень рекомендуемых социальных услуг, в том числе социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, а также мероприятия по социальному сопровождению.

10. Реквизиты "Литера", "N", "Год" содержатся в бланках всех блоков и расположены в верхней части каждого листа. В реквизите "Литера" проставляется первая буква фамилии гражданина, которая пишется с прописной буквы, в реквизите "N" проставляется регистрационный номер первичной информации о гражданине, в реквизите "Год" проставляется год в котором поступила информация о гражданине.

11. Реквизиты "Эксперт по оценке нуждаемости" и "Правильность внесения данных подтверждается" содержатся в бланке "Блок Г" и расположены на последней странице. Реквизиты заполняются экспертами по оценке нуждаемости и руководителем Центра с указанием фамилии, имени и отчества (при наличии) и даты составления анкеты-опросника.

12. Реквизиты "Внесено на основании документов (согласовано)", "Записано со слов с устного согласия", "Внесено на основании соответствующего запроса", "Внесено на основании наблюдения (согласовано)" содержатся в бланках "Блок А", "Блок Б", "Блок В" и расположены в начале разделов сведений. Реквизиты заполняются в соответствии с источником получения информации путем выбора одного из предлагаемых вариантов посредством проставления знака "V" в поле, расположенном напротив соответствующего варианта ответа.

13. Реквизит "Отказано в предоставлении информации", содержащийся в бланках "Блок А", "Блок Б", заполняется посредством проставления знака "V" в соответствующем поле в случае, если гражданин не хочет или не может по состоянию здоровья или по иным причинам ответить на поставленный вопрос.

14. Сведения о гражданине, содержащиеся в разделе "Общие сведения" и расположенные в начале бланка "Блок А", заполняются в соответствии с фамилией, именем и отчеством (при наличии) гражданина, датой и местом рождения, полом, серией и номером паспорта гражданина Российской Федерации, страховым номером индивидуального лицевого счета (СНИЛС), номером полиса обязательного медицинского страхования (ОМС).

15. Сведения о гражданине, содержащиеся в иных разделах бланков всех блоков, заполняются путем выбора одного или нескольких вариантов ответа посредством проставления знака "V" в поле, расположенном напротив соответствующего варианта ответа.

16. Все поля бланков всех блоков обязательны для заполнения.

17. Анкета-опросник заполняется в письменном или электронном виде, подписывается экспертами по оценке нуждаемости и руководителем территориального координационного центра в установленном порядке.

18. Подписанная анкета-опросник является документом, оформление которого не может превышать более четырех рабочих дней с даты поступления первичной информации о гражданине.

19. Хранение оригинала подписанной анкеты-опросника осуществляется территориальным координационным центром, в том числе в ведомственных информационных системах, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

20. Передача территориальным координационным центром копии подписанной анкеты-опросника в электронном виде поставщику социальных услуг осуществляется при условии наличия соответствующих технических возможностей, ее хранение поставщиком социальных услуг осуществляется в находящихся в его ведении информационных системах и (или) базах данных.

21. При отсутствии у поставщика социальных услуг соответствующих технических возможностей ему передается копия подписанной анкеты-опросника, заверенная территориальным координационным центром в установленном порядке, ее хранение поставщиком социальных услуг осуществляется в личном деле гражданина в соответствии с законодательством Российской Федерации.

22. Гражданину или его законному представителю копия подписанной анкеты-опросника, заверенная территориальным координационным центром в установленном порядке, направляется при наличии соответствующего запроса от гражданина.

Порядок заполнения бланка "Блок А":

Состав сведений	Пояснения к заполнению
1.1. Общие сведения	Вносятся в соответствии с документами гражданина
1.2. Гражданство	Возможно внесение нескольких вариантов ответа
1.3. Язык	Возможно внесение нескольких вариантов ответа
1.4. Образование	Возможно внесение нескольких вариантов ответа
1.5. Трудовая деятельность	Вносится один вариант ответа
1.6. Правовой статус	Возможно внесение нескольких вариантов ответа. Сведения о недееспособности или ограничении дееспособности гражданина вносятся соответствии с документом. Сведения о том, что гражданин является безработным вносятся со слов
1.7. Социальный статус	Возможно внесение нескольких вариантов ответа
1.7.1 Справка об инвалидности	Вносятся в соответствии с документом. Вариант ответа "не выдавалась" вносится в случае если гражданин не является инвалидом
1.7.2. Причина инвалидности	Вносится один вариант ответа
1.7.3. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (ребенка инвалида)	Вносятся в соответствии с документом. Вариант ответа "не выдавалась" вносится в случае если гражданин не является инвалидом
1.7.4. Степень выраженности основных категорий жизнедеятельности человека	Возможно внесение нескольких вариантов ответа
1.8. Семейное положение	Вносится один вариант ответа
1.9. Проживание	Возможно внесение нескольких вариантов ответа. Под детьми понимаются несовершеннолетние граждане. В случае совместного проживания с совершеннолетними детьми выбирается вариант ответа "с родственником (в семье родственника)"
1.10. Состав семьи (лица, связанные родством и (или) совместно проживающие, и (или) зарегистрированные)	Сведения о фамилии, имени, отчестве (при наличии), дате рождения, дате постоянной или временной регистрации вносятся в соответствии с документами. Сведения о степени родства вносятся, в том числе со слов, степень родства устанавливается согласно Семейному кодексу. В случае совместного проживания граждан, которые не являются родственниками, вносится прочерк. Сведения о совместном ведении домашнего хозяйства вносятся со слов. Сведения о. гражданине, являющимся получателем социальных услуг, вносятся со слов и проверяются посредством регистра получателей социальных услуг
2.1. Вид жилого помещения	Вносится один вариант ответа
2.2. Право на жилое помещение	Вносится один вариант ответа
2.3. Форма собственности жилого помещения	Вносится один вариант ответа
2.4. Специфика жилого помещения	Возможно внесение нескольких вариантов ответа
2.5. Доступность жилого помещения	Возможно внесение нескольких вариантов ответа
2.6. Удаленность жилого помещения от социальных объектов	Вносятся ответы на все вопросы. Сведения об удаленности объектов вносятся на основании информации гражданина или на основании данных, полученных через любой картографический сервис, имеющийся в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
3.1. Среднедушевой доход	Вносится один вариант ответа. Сведения о сумме среднедушевого дохода вносятся на основании ответа на соответствующий запрос посредством СМЭВ
3.2. Степень самостоятельности в распоряжении доходом	Вносится один вариант ответа. Сведения о помощнике и его статусе вносятся в случае выбора вариантов ответа "распоряжается с незначительной помощью" или "распоряжается со значительной помощью"
3.3. Наличие долговых обязательств (задолженности)	Возможно внесение нескольких вариантов ответа
4. Наличие оснований для предоставления социальных услуг бесплатно	Вносится один вариант ответа. Вариант ответ "основания имеются" вносится в случае если на дату обращения гражданина его среднедушевой доход ниже предельной величины или равен предельной величине среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно, установленной законом субъекта Российской Федерации
5. Предварительное заключение о наличии обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности	Возможно внесение нескольких обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

4. Порядок заполнения бланка "Блок Б":

Состав сведений	Пояснения к заполнению
1. Сведения о гражданине, подавшем заявление о предоставлении социального обслуживания	Вносятся в соответствии с документами идентично данным раздела "Общие сведения" бланка "Блок А"
1.1. Наличие доступной среды	Возможно внесение нескольких вариантов ответа
1.2. Коммунальное хозяйство	Вносятся ответы на все вопросы
1.3.1. Наличие туалета	Возможно внесение нескольких вариантов ответа
1.3.2. Наличие места для купания	Возможно внесение нескольких вариантов ответа
1.3.3. Наличие кухонной плиты	Вносится один вариант ответа
1.3.4. Наличие бытовых электроприборов	Возможно внесение нескольких вариантов ответа
1.3.5. Наличие необходимых предметов мебели и быта, иных вещей	Возможно внесение нескольких вариантов ответа
1.3.6. Пожароопасность, травмоопасность, санитарное состояние жилого помещения	Возможно внесение нескольких вариантов ответа
1.4. Дополнительные сведения о жилом помещении	Вносятся ответы на все вопросы. Сведения о размере площади личной комнаты вносятся на основании информации гражданина или произведенных расчетов
2.1. Сведения о членах семьи и других родственниках	Возможно внесение нескольких вариантов ответа. В случае если гражданин не может предоставить информацию, вносится прочерк
2.2. Сведения о друзьях и соседях (при наличии отношений)	Возможно внесение нескольких вариантов ответа. В случае если гражданин не может предоставить информацию, вносится прочерк
2.3 Сведения об иных лицах (организациях), оказывающих поддержку (помощь)	Возможно внесение нескольких вариантов ответа. В случае если гражданин не может предоставить информацию, вносится прочерк
2.4. Основное контактное лицо (из указанных выше)	Вносится один вариант ответа исходя из данных, содержащихся в пунктах 3.1, 3.2, 3.3, 3.4 бланка "Блок Б"
3.1. Наличие возможности для получения социальных услуг в форме социального обслуживания на дому	Вносится один вариант ответа при определении наличия данной возможности. Вариант ответа "наличие согласия на обслуживание" вносится в случае если гражданин не возражает против данной формы социального обслуживания
3.2. Наличие возможности для получения социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания	Вносится один вариант ответа при определении наличия данной возможности. Вариант ответа "наличие согласия на обслуживание" вносится в случае если гражданин не возражает против данной формы социального обслуживания
3.3. Наличие потребности в получении социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания	Вносится один вариант ответа при определении наличия данной потребности; Вариант ответа "наличие согласия на обслуживание" вносится в случае если гражданин не возражает против данной формы социального обслуживания
3.4. Наличие потребности в получении срочных социальных услуг	Вносится один вариант ответа при определении наличия данной потребности. Вариант ответа "наличие согласия на обслуживание" вносится в случае если гражданин не возражает против предоставления срочных социальных услуг
3.5. Наличие потребности в социальном сопровождении	Вносится один вариант ответа при определении наличия данной потребности. Вариант ответа "наличие согласия на обслуживание" вносится, в случае если гражданин не возражает против предоставления социального сопровождения

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте таблицы допущена опечатка. Вместо "пунктах 3.1, 3.2, 3.3, 3.4 бланка "Блок Б" имеется в виду "пунктах 2.1, 2.2, 2.3, 2.4 бланка "Блок Б"

5. Порядок заполнения бланка "Блок В":

Состав сведений	Пояснения к заполнению
1. Сведения о гражданине, Подавшем заявление о предоставлении социального обслуживания	Вносятся в соответствии с документами идентично данным раздела "Общие сведения" бланка "Блок А"
1.1. Дыхание	Вносится один вариант ответа.
1.2. Кожные покровы	Возможно внесение нескольких вариантов ответа. При наличии пролежней указывается место их нахождения
1.3. Зрение	Возможно внесение нескольких вариантов ответа
1.4. Слух	Возможно внесение нескольких вариантов ответа
1.5. Полость рта	Вносится один вариант ответа
1.6. Масса тела	Вносится один вариант ответа
1.7. Наличие падений за последние 3 месяца	Вносится один вариант ответа
1.8. Наличие болей	Вносится один вариант ответа. При наличии болей указывается место их локализации
1.9. Наличие нарушений речи	Вносится один вариант ответа. При владении альтернативной коммуникацией указываются имеющиеся навыки (жесты, мимика, движения тела, тактильные ощущения, письмо, символы, пиктограммы, изображения и др.)
1.10. Наличие аллергических реакций	Вносится один вариант ответа. При наличии аллергических реакций указываются причины, вызывающие аллергическую реакцию
1.11. Наличие протезов	Возможно внесение нескольких вариантов ответа. При наличии иных протезов указывается их вид
1.12. Наличие зондов (катетеров), стом	Возможно внесение нескольких вариантов ответа. При наличии зондов (катетеров) и стом в иных местах указывается место их нахождения
2.1. Информация о медицинских осмотрах	Вносятся ответы на все вопросы. В случае если гражданин не может предоставить информацию вносится прочерк
2.2 Информация о медицинских статусах	Вносятся ответы на все вопросы. В случае если гражданин не может предоставить информацию вносится прочерк
3.1. Наличие технических средств реабилитации, предусмотренных ИПРА	Возможно внесение нескольких вариантов ответа
3.2. Наличие технических средств реабилитации, не предусмотренных ИПРА	Возможно внесение нескольких вариантов ответа
4.1. Оценка индивидуальной потребности в уходе	Вносятся ответы на каждый вопрос, включенный в таблицу посредством выбора соответствующего количества баллов из оценочной шкалы и обведения их кружком. Выбор количества баллов осуществляется на основании проведения опроса гражданина о его способностях самостоятельно выполнять наиболее значимые действия повседневной жизни, а также наблюдения за демонстрацией гражданином способности выполнять те или иные действия (при наличии возможности и соблюдении безопасности). Вариант баллов из первой графы оценочной шкалы выбирается в случае, если гражданин способен выполнять действия повседневной жизни регулярно (привычно, спонтанно), полностью, правильно (в соответствии с климатическими и погодными условиями, принятыми в данной местности этническими и культурными традициями) и за обычное (среднее) время, а также у гражданина не наблюдаются показания для оказания ему помощи в осуществлении действий. Вариант баллов из второй графы оценочной шкалы выбирается в случае если гражданин способен выполнять действия повседневной жизни частично, при наличии хотя бы одного из условий - действие выполняется нерегулярно, не полностью (дробно, частями), неправильно и за излишне продолжительное или излишне короткое время, а также наблюдаются показания для оказания ему помощи (ассистированию) в выполнении действий. Вариант баллов из третьей графы оценочной шкалы выбирается в случае если гражданин не способен выполнять действия повседневной жизни: нерегулярно, не полностью (дробно, частями), неправильно и за излишне продолжительное или излишне короткое время, а также наблюдаются показания для оказания ему помощи в выполнении действий за него (вместо него). В случае если ответы гражданина на вопросы не соответствуют наблюдениям, то информация уточняется у законных представителей (при наличии), а также у иных лиц, участвующих в уходе: за гражданином. Итоговая сумма баллов вносится в последнюю строку оценочной шкалы. Оценка индивидуальной потребности гражданина. в уходе осуществляется без учета вклада лиц, осуществляющих за ним уход, независимо от их совместного проживания или не проживания
4.2. Заключение об уровне нуждаемости в уходе	Вносится один вариант ответа, соответствующий итоговой сумме баллов, указанной в последней строке оценочной шкалы пункта 4.2 бланка "Блок В"
4.3. Рекомендуемый объем социальных услуг по уходу в течение недели	Вносится один вариант ответа, соответствующий установленному уровню нуждаемости гражданина в уходе. При определении рекомендуемого объема социальных услуг по уходу не учитывается наличие совместно проживающих с гражданином лиц или осуществляющих за ним уход. При наличии у гражданина потребности в меньшем или большем объеме социальных услуг по уходу, чем установлено в соответствии с уровнем его нуждаемости в уходе, указывается требуемое количество часов в неделю
4.4. Рекомендуемое количество дней в неделю (для обеспечения ухода)	Вносится один вариант ответа, основанный на реальной потребности гражданина в уходе. При выборе ответа учитывается уровень нуждаемости гражданина в уходе, наличие или отсутствие условий проживания, а также инициативной поддержки (помощи) ближайшего окружения, предусмотренного разделом "Ближайшее окружение" бланка "Блок Б"
4.5. Рекомендуемое количество приходов помощника по уходу (сиделки) в течение дня	Вносится один вариант ответа, основанный на реальной потребности гражданина в уходе. При выборе ответа учитывается уровень нуждаемости гражданина в уходе, наличие или отсутствие условий проживания, а также инициативной поддержки (помощи) ближайшего окружения, предусмотренного разделом "Ближайшее окружение" бланка "Блок Б"
4.6. Рекомендуемое время суток (для обеспечения ухода)	Вносится один вариант ответа, основанный на реальной потребности гражданина в уходе. При выборе ответа учитывается уровень нуждаемости гражданина в уходе, наличие или отсутствие условий проживания, а также инициативной поддержки (помощи) ближайшего окружения, предусмотренного разделом "Ближайшее окружение" бланка "Блок Б".
4.7. Рекомендуемая форма социального обслуживания	Вносится один вариант ответа, основанный на реальной потребности гражданина в уходе. При выборе ответа учитывается уровень нуждаемости гражданина в уходе, наличие или отсутствие условий проживания, а также инициативной поддержки (помощи) ближайшего окружения, предусмотренного разделом "Ближайшее окружение" бланка "Блок Б". Вариант ответа "на дому" вносится при наличии у гражданина безопасных условий его проживания дома и получения социальных услуг по уходу и иных социальных услуг на дому. Вариант ответа "в полустационарной форме" вносится при наличии в данном населённом пункте отделения (центра) дневного пребывания, его досягаемости, (с учетом безбарьерной среды), а также при наличии у гражданина возможности посещать данное отделение (центр), и отсутствия у него потребности получать социальные услуги по уходу и иные социальные услуги на дому. Вариант ответа "на дому и в полустационарной форме" вносится при наличии возможности у гражданина сочетать (чередовать) данные формы социального обслуживания. Вариант ответа "в стационарной форме" вносится при наличии у гражданина потребности в уходе в ночное время или круглосуточно в объеме более 28 часов в неделю, а также при отсутствии у него безопасных условий дома и инициативной поддержки (помощи) ближайшего окружения

6. Порядок заполнения бланка "Блок Г":

Состав сведений	Пояснения к заполнению
1. "Общие сведения"	Вносятся в соответствии с документами идентично данным раздела "Общие сведения" бланка "Блок А"
2. Рекомендуемые социальные услуги	Перечень рекомендуемых социальных услуг включает социальные услуги, в том числе входящие в социальный пакет долговременного ухода, а также мероприятия по социальному сопровождению. Из перечня рекомендуемых социальных услуг (по видам социальных услуг и формам социального обслуживания) выбираются только те социальные услуги, потребность в которых объективно существует, и гражданин выражает свое согласие на их получение. При выборе социальных услуг учитывается уровень нуждаемости гражданина, в уходе, наличие или отсутствие безопасных условий проживания, а также инициативной поддержки (помощи) ближайшего окружения. При выборе перечня социальных услуг по уходу, входящих в социальный пакет долговременного ухода, не допускается превышение максимально возможного объема социального пакета долговременного ухода, зависящего от уровня нуждаемости гражданина в уходе