Приложение N 9. Отчет о предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, предоставляемых гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому

Приложение N 9
к Модели системы
долговременного ухода
за гражданами пожилого
возраста и инвалидами, нуждающимися
в уходе, реализуемой на
территории Республики Адыгея

                                 Отчет

         о предоставлении социальных услуг по уходу, включенных

  в социальный пакет долговременного ухода, предоставляемых гражданину

            бесплатно в форме социального обслуживания на дому

                   за _______________________ 20 ___ г.

                             (месяц)

_____________________                                      N_____________

 (дата составления)

Поставщик социальных услуг: _____________________________________________

                                     (наименование организации)

Получатель социальных услуг по уходу: ___________________________________

                                                     (ФИО)

Дополнение к индивидуальной программе

от ________________________ N ______________

1. Отчет помощника по уходу: ____________________________________________

                                                (ФИО)

1.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину предоставлены социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода
1.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, отчетный период (в минутах)
1.3. Перечень предоставленных в отчетный период социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах)
Наименование	Общее количество

1.4. Отметка о затруднениях при предоставлении социальных услуг по уходу,

включенных в социальный  пакет  долговременного ухода, в  отчетный период

(при наличии) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Помощник по                             Получатель

уходу:                                  социальных услуг

                                        по уходу:

_____________ ______________________    _____________ ___________________

 (подпись)           (ФИО)                (подпись)           (ФИО)

2. Отчет помощника по уходу:(8) _________________________________________

                                                 (ФИО)

2.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину предоставлены социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода
2.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (в минутах)
2.3. Перечень предоставленных в отчетный период социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах)
Наименование 9	Общее количество

     2.4. Отметка о затруднениях при предоставлении социальных  услуг  по

уходу, включенных в социальный пакет долговременного  ухода,  в  отчетный

период (при наличии)

Помощник по                             Получатель

уходу:                                  социальных услуг

                                        по уходу:

_____________ ______________________    _____________ ___________________

 (подпись)           (ФИО)                (подпись)           (ФИО)

Организатор ухода: _________________ ____________________________________

                       (подпись)                    (ФИО)

М.П.

                                  _______________________________________

                                   (дата составления дополнения к ИППСУ)

-----------------------------

⁸_{При предоставлении гражданину, нуждающемуся в уходе, социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, более чем двумя помощниками по уходу в отчет дополнительно вносится соответствующий раздел по числу помощников по уходу, задействованных в предоставлении указанных услуг.}

⁹_{Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с дополнением к индивидуальной программе предоставления социальных услуг.}

-----------------------------