Приложение N 5. Заявление о предоставлении муниципальной услуги с оформлением согласия лиц, зарегистрированных в жилом помещении совместно с заявителем, на расторжение договора

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Заключение, изменение и расторжение договоров
социального найма жилых помещений, договоров
найма специализированных жилых помещений"

                                                   Генеральному директору

                                     муниципального казенного  учреждения

                                                "Дирекция жилищных услуг"

                                     ____________________________________

                                     392000, г. Тамбов,

                                     ул. Сергеева-Ценского, д. 30

                                     ____________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                        основной документ, удостоверяющий

                                                                личность:

                                     ____________________________________

                                              (серия, номер, дата выдачи,

                                           наименование выдавшего органа)

                                     проживающего(ей) по адресу: ________

                                     ____________________________________

                                     тел.: ______________________________

                                     e-mail: ____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _____________________________, в связи с _______________________

                   (Ф.И.О.)

прошу заключить со  мной  соглашение  к договору социального найма жилого

помещения (договору найма  жилого помещения специализированного жилищного

фонда) от _______ N ________ о его расторжении.

     Лица, зарегистрированные в жилом помещении <*>:

Ф.И.О.	Степень родства	Дата рождения

     Согласие  членов  семьи  на  указание  меня  в качестве нанимателя в

договоре социального найма указанного жилого помещения:

Данные о членах семьи заявителя			Данные паспорта			Подпись
Ф.И.О.	степень родства	дата рождения	номер	дата выдачи	кем выдан

    Приложение:

________________________________________________________________________.

"____" _______ _______г.                             __________________

        дата                                              (подпись)

-----------------------------

_{Подписанием настоящего заявления, в целях его исполнения, подтверждаю свое согласие на обработку своих персональных данных (персональных данных лица, являющегося субъектом персональных данных, представителем которого я являюсь), указанных в настоящем заявлении и его приложениях, МКУ "Дирекция жилищных услуг" в соответствии с ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".}

^<*>_{Заявитель несет ответственность за достоверность сведений о лицах, зарегистрированных совместно с ним по месту его постоянного жительства. Если заявитель указал в заявлении в качестве членов своей семьи не всех граждан, зарегистрированных совместно с ним по месту его постоянного жительства, он обязан представить документы, подтверждающие правовые основания проживания в этом жилом помещении граждан, не указанных в заявлении.}

-----------------------------