Приложение N 4. Заявление о заключении дополнительного соглашения к договору социального найма в связи с изменением технических характеристик жилого помещения

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Заключение, изменение и расторжение договоров
социального найма жилых помещений, договоров
найма специализированных жилых помещений"

                                                   Генеральному директору

                                     муниципального казенного  учреждения

                                                "Дирекция жилищных услуг"

                                     ____________________________________

                                     392000, г. Тамбов,

                                     ул. Сергеева-Ценского, д. 30

                                     ____________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                        основной документ, удостоверяющий

                                                                личность:

                                     ____________________________________

                                              (серия, номер, дата выдачи,

                                           наименование выдавшего органа)

                                     проживающего(ей) по адресу: ________

                                     ____________________________________

                                     тел.: ______________________________

                                     e-mail: ____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _______________________________, в связи с изменением технических

                     (Ф.И.О.)

характеристик жилого помещения, расположенного по адресу: _______________

________________________________________________, прошу заключить со мной

дополнительное соглашение к  договору  социального найма жилого помещения

(договору  найма жилого помещения специализированного жилищного фонда) от

_______________ N _________.

    Приложение:

________________________________________________________________________.

"____" _______ _______г.                             __________________

        дата                                              (подпись)

-----------------------------

_{Подписанием настоящего заявления, в целях его исполнения, подтверждаю свое согласие на обработку своих персональных данных (персональных данных лица, являющегося субъектом персональных данных, представителем которого я являюсь), указанных в настоящем заявлении и его приложениях, МКУ "Дирекция жилищных услуг" в соответствии с ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".}

<*> _{Заявитель несет ответственность за достоверность сведений о лицах, зарегистрированных совместно с ним по месту его постоянного жительства. Если заявитель указал в заявлении в качестве членов своей семьи не всех граждан, зарегистрированных совместно с ним по месту его постоянного жительства, он обязан представить документы, подтверждающие правовые основания проживания в этом жилом помещении граждан, не указанных в заявлении.}

-----------------------------