Приложение N 3

Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 11.09.2023 N 2115-п

Приложение N 4
к Порядку определения объема и условий
предоставления субсидии на финансовое
обеспечение государственных бюджетных
и автономных учреждений Свердловской
области, в отношении которых функции
и полномочия учредителя осуществляются
Министерством здравоохранения Свердловской
области, оказывающих медицинскую помощь
в рамках территориальной программы
обязательного медицинского страхования

ФОРМА

                                ОТЧЕТ

     об осуществлении расходов за счет остатка средств субсидии,

  образовавшегося на лицевом счете учреждения по состоянию на 1 января

финансового года, следующего за отчетным, и разрешенного к использованию

                    в очередном финансовом году

                   за ___________________ 20__ года

_________________________________________________________________________

                       (наименование учреждения)

Номер, дата соглашения, в соответствии с которым предоставлена субсидия	Номер, дата дополнительного соглашения	Аналитический код субсидии	Размер субсидии, рублей	Реквизиты государственного контракта, договора и т. д.	Кассовый расход средств субсидии на иные цели на оплату принятых обязательств согласно контракту договору и т. д., рублей	Размер остатка субсидии на отчетную дату, рублей гр.7=гр.4-гр.6	Сумма экономии средств субсидии, образовавшаяся по результатам проведения конкурсных процедур, рублей (из гр. 7)	Результат достижения цели, на которую представлена субсидия	Примечания*
				Номер и дата подписания (заключения)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

     *    -  Указывается  информация  о  контрактах,  договорах,  которые

находятся  в  работе:  планируемую  дату заключения контракта (договора),

планируемую  дату  исполнения  контракта.  В случае проведения котировки,

аукциона,  заключения  контракта  в отчетном финансовом году, указать, по

какой  причине  в соответствующем периоде не были перечислены средства на

расчетный счет контрагента.

Руководитель

(уполномоченное лицо) ___________ _________ _____________________

                      (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель ___________ ___________________ _________

            (должность) (фамилия, инициалы) (телефон)