Приложение N 1

Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 11.09.2023 N 2115-п

Приложение N 3
к Порядку определения объема и условий
предоставления субсидии на финансовое
обеспечение государственных бюджетных
и автономных учреждений Свердловской
области, в отношении которых функции
и полномочия учредителя осуществляются
Министерством здравоохранения Свердловской
области, оказывающих медицинскую помощь
в рамках территориальной программы
обязательного медицинского страхования

Форма

                                 ОТЧЕТ

 о достижении значений результатов предоставления субсидии за _____ год*

_________________________________________________________________________

                        (наименование учреждения)

Номер строки	Наименование мероприятия	Срок исполнения		Результат предоставления субсидии
		план	факт	показатель	единица измерения	план	факт
1	2	3	4	5	6	7	8

     *  -  В  случае предоставления субсидии на срок более 1 года или при

осуществлении    расходов    за  счет  остатка  средств  субсидии,  отчет

заполняется нарастающим итогом с даты подписания соглашения.

Руководитель

(уполномоченное лицо) ___________ _________ _____________________

                      (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер учреждения _________ _____________________

                             (подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель ___________ ___________________ _________

            (должность) (фамилия, инициалы) (телефон)