Приложение 6. Информированное добровольное согласие на использование лекарственного препарата

Приложение 6
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики
от 16 августа 2023 г. N 1308

Информированное добровольное согласие
на использование лекарственного препарата

Я, _________________________________________________ (ФИО полностью)

Паспорт: серия ___________ N ______________, выдан _________________

______________________________________________________________ (кем)

Дата выдачи ___________________, зарегистрированный по адресу: _____

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Являюсь законным представителем (мать,  отец,  усыновитель,  опекун,

попечитель - подчеркнуть) ребенка __________________________________

                                       (Ф.И.О. ребенка полностью)

Дата рождения ребенка "___" ______________ г. проживающего по адресу

____________________________________________________________________

Согласен на лечение ребенка, чьим законным представителем я являюсь,

препаратом МНН "ТН": _______________________________________________

Я подтверждаю, что лечащий врач (мой/ребенка) ______________________

Предоставил мне полную информацию и ответил на все мои вопросы:

- о  моем/ребенка  заболевании,  его  причинах,   степени   тяжести,

прогнозе, существующих, одобренных Министерством Здравоохранения РФ,

вариантах лечения,  а  также  о  текущем   состоянии   моего/ребенка

здоровья,

- о том, что препарат  зарегистрирован  на   территории   Российской

Федерации

- о терапии в целом и  процедурах,  проводимых  лечащим  врачом  для

приема данного препаратами контроля лечения,  а  также  о  том,  что

будут ожидать от ребенка, чьим законным  представителем  я  являюсь,

как от пациента.

- о потенциальных рисках и побочных эффектах.

- о том, что все операции  с  моими  персональными   данными   будут

выполняться в соответствии с местными законами и  нормами  о  защите

персональных данных.

Я понимаю, что мне необходимо строго соблюдать  инструкции  лечащего

врача и что прием данного препарата  возможен  только  на  условиях,

описанных в данной форме согласия.

Я понимаю, что от точности и  своевременности  соблюдения  врачебных

назначений могут зависеть жизнь и здоровье ребенка.

Мне   разъяснено,   что   в   соответствии   с   пунктом 3 статьи 20

Федерального закона  от 21.11.2011 N 323-ФЗ   "Об   основах   охраны

здоровья граждан в Российской Федерации", я имею право в любое время

отказаться от любого лечения ребенка, чьим законным представителем я

являюсь, за исключением случаев, предусмотренных  частью 9 статьи 20

вышеупомянутого   Федерального закона.   Мне   была    предоставлена

возможность задать все интересующие меня вопросы, на что получил (а)

понятные мне исчерпывающие ответы и больше вопросов к врачу не имею.

Я ознакомлен (-а) и согласен (-на) со всеми  положениями  настоящего

документа, которые  мне  разъяснены  и  мною   поняты,   и   поэтому

добровольно даю согласие на  лечение  лекарственным  препаратом  МНН

"ТН" _______________________________________________________________

Добровольное   информированное    согласие    подписано     законным

представителем ребенка в моем присутствии;

____________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. врача)                   "___" ________ 20___ год.