Приложение 3. График выездов комплекса передвижного медицинского в населенные пункты, предприятия, организации

Приложение 3
к распоряжению МЗ УР
от 21 августа 2023 г. N 1331

График
выездов комплекса передвижного медицинского в населенные пункты, предприятия, организации

___________ __________________________    _________________________

(тип ПМК *)        (наименование                  (наименование

            муниципального образования)    медицинской организации)

N п/п

Дата выезда, время работы

Наименование населенного пункта **

Наименование предприятия или организации (при наличии) ***

Основное размещение ПМК (ОРПМК) или организован подвоз к основному размещению ПМК (подвоз) - выбрать

Удаленность от районной больницы, км

Тип дорожного покрытия (асфальт, грунт (щебень, гравий), без покрытия)

Численность населения

Запланировано к осмотру, чел.

Состав мобильной бригады

Всего

Из них -

Взрослые трудоспособного возраста

Взрослые старше трудоспособного возраста

Дети (0 лет - 17 лет включительно)

1

2

...

Исполнитель     ________________________   ______________

                  (фамилия, инициалы)         (подпись)

Главный врач    ________________________   ______________

                  (фамилия, инициалы)         (подпись)

-----------------------------

* Тип ПМК: ФЛГ+УЗИ, ФЛГ, ММГ+УЗИ, ММГ, ФЛГ+ММГ, ФАП, ПМК без ММГ(R) и ФЛГ.

** Указать все запланированные населенные пункты по отдельным строчкам.

*** Указать все запланированные предприятия или организации по отдельным строчкам.