Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 11
к распоряжению МЗ УР
от 16 ноября 2020 г. N 1360
Форма
Информация
об обеспечении пациентов с установленным диагнозом новая коронавирусная инфекция (COVID-19) лекарственными препаратами в амбулаторных условиях
по состоянию на ________________________
(накопительным итогом еженедельно)
Наименование медицинской организации ___________________________________
N |
Международное непатентованное наименование (по всем видам дозировок и лекарственных форм) |
Фактическое лекарственное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией за счет средств Федерального бюджета накопительным итогом |
Фактическое лекарственное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией за счет средств Регионального бюджета накопительным итогом |
||||
|
|
количество выданных упаковок |
количество обеспеченных пациентов |
обеспечено на сумму, рублей |
количество выданных упаковок |
количество обеспеченных пациентов |
обеспечено на сумму, рублей |
1 |
Фавипиравир |
|
|
|
|
|
|
2 |
Умифеновир |
|
|
|
|
|
|
3 |
Интерферон альфа-2в |
|
|
|
|
|
|
4 |
Ривароксабан |
|
|
|
|
|
|
5 |
Апиксабан |
|
|
|
|
|
|
6 |
Ацетилсалициловая кислота |
|
|
|
|
|
|
7 |
Парацетамол |
|
|
|
|
|
|
8 |
Азитромицин |
|
|
|
|
|
|
9 |
Амоксициллин |
|
|
|
|
|
|
10 |
Амоксициллин + клавулановая кислота |
|
|
|
|
|
|
11 |
Моксифлоксацин |
|
|
|
|
|
|
12 |
Левофлоксацин |
|
|
|
|
|
|
13 |
Преднизолон |
|
|
|
|
|
|
14 |
Метилпреднизолон |
|
|
|
|
|
|
15 |
Эноксапарин натрия |
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО |
0 |
0 |
0,00 |
0 |
0 |
0,00 |
Ответственное лицо __________________________ (ФИО), телефон ____________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.