Приложение 8. Информированное добровольное согласие пациента (его законного представителя) на виды медицинских вмешательств

Приложение 8
к распоряжению МЗ УР
от 16 ноября 2020 г. N 1360

Информированное добровольное согласие
пациента (его законного представителя) на виды медицинских вмешательств

Я, ________________________________________________________________,

        (Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного

                             представителя)

даю     информированное     добровольное      согласие    на    сбор

эпидемиологического   анамнеза  перед   госпитализацией   либо   для

получения  первичной  медико-санитарной  помощи  (далее  -  Перечень

вопросов) при оказании  мне,  моему  ребенку,  лицу,  чьим  законным

представителем  я  являюсь  (ненужное  зачеркнуть),  и  несу  полную

ответственность за  достоверность  предоставленной  информации  либо

сокрытие запрашиваемой информации

____________________________________________________________________

     (Ф.И.О. ребенка, лица, от имени которого выступает законный

                             представитель)

Мне разъяснено,   что  при   оформлении   настоящего   добровольного

информированного согласия, а также перед осуществлением медицинского

вмешательства я имею право отказаться   от   дачи   информированного

добровольного  согласия  на  сбор  эпидемиологического  анамнеза.  В

случае моего отказа я предупрежден о помещении меня, моего  ребенка,

лица, чьим законным представителем я являюсь (ненужное  зачеркнуть),

под наблюдение, о чем сообщается в Роспотребнадзор.

Перечень  вопросов  для  сбора  эпидемиологического  анамнеза  перед

медицинским вмешательством, на которые граждане дают информированное

добровольное согласие:

1. Возвращение из зарубежной поездки за  14  дней  до  обращения  за

медицинской помощью.

2. Возвращение  в  Удмуртскую   Республику   из   другого   субъекта

Российской Федерации за 14 дней до обращения за медицинской помощью.

3. Наличие  тесных  контактов   за   последние  14  дней  с  лицами,

находящимися  под   наблюдением   по   инфекции,   вызванной   новой

коронавирусной инфекцией, которые в последующем заболели.

4. Наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, у которых

лабораторно    подтвержден    диагноз    "коронавирусная    инфекция

(2019-nCoV)".

5. Работа с больными с подтвержденными и  подозрительными   случаями

новой коронавирусной инфекции COVID-19.

___________________   ______________________________________________

     (подпись)           (Ф.И.О. гражданина, одного из родителей,

                              иного законного представителя)

___________________   ______________________________________________

     (подпись)                (Ф.И.О. медицинского работника)

"____" ____________ г.

   (дата оформления)