Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 16 ноября 2020 г. N 1360 "О лекарственном обеспечении в 2020 году пациентов с установленным диагнозом новая коронавирусная инфекция (COVID-19), получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, за счет средств федерального бюджета" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 2. Заявка на получение лекарственных препаратов для бесплатного обеспечения в амбулаторных условиях пациентов с установленным диагнозом новая коронавирусная инфекция (COVID-19) за счет федеральных средств
Приложение 2. Заявка на получение лекарственных препаратов для бесплатного обеспечения в амбулаторных условиях пациентов с установленным диагнозом новая коронавирусная инфекция (COVID-19) за счет федеральных средств
Приложение 2
к распоряжению МЗ УР
от 16 ноября 2020 г. N 1360
Форма
Заявка
на получение лекарственных препаратов для бесплатного обеспечения в амбулаторных условиях пациентов с установленным диагнозом новая коронавирусная инфекция (COVID-19) за счет федеральных средств (распоряжение Правительства РФ от 29.10.2020 N 2805-р)
Наименование медицинской организации __________________________________________.
Дата составления заявки _______________ 2020 г.
Количество пациентов из групп риска с установленным диагнозом новая коронавирусная инфекция или подозрением на новую коронавирусную инфекцию _____ человек.
|
Наименование лекарственного препарата (по МНН) |
Получено мед. организацией всего упаковок (накопительным итогом) |
Выдано мед. организацией амбулаторным больным (накопительным итогом) |
Остаток препарата в медицинской организации на дату подачи заявки, упаковок |
Заявка на текущую дату, упаковок |
|
|
|
|
упаковок |
обеспечено пациентов |
|
|
|
Фавипиравир, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 200 мг N 40 |
|
|
|
|
|
|
Умифеновир, капсулы 100 мг N 20 |
|
|
|
|
|
|
Умифеновир, таблетки 50 мг N 20 (для детей) |
|
|
|
|
|
|
Интерферон альфа-2в, капли 10000 ME 10 мл N 1 |
|
|
|
|
|
|
Амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 875 мг + 125 мг N 14 |
|
|
|
|
|
|
Амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 500 мг + 125 мг N 14 (для детей) |
|
|
|
|
|
|
Амоксициллин, таблетки 1000 мг N 20 |
|
|
|
|
|
|
Амоксициллин, капсулы 500 мг N 16 (для детей) |
|
|
|
|
|
|
Моксифлоксацин, таблетки п/п/о 400 мг N 5 |
|
|
|
|
|
|
Левофлоксацин, таблетки п/п/о 500 мг N 10 |
|
|
|
|
|
|
Парацетамол, таблетки 500 мг N 10 |
|
|
|
|
|
|
Парацетамол, таблетки 200 мг N 10 (для детей) |
|
|
|
|
|
|
Ривароксабан, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 10 мг N 30 |
|
|
|
|
|
|
Ривароксабан, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 15 мг N 28 |
|
|
|
|
|
|
Апиксабан, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 2,5 мг N 60 |
|
|
|
|
|
|
Апиксабан, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 5 мг N 60 |
|
|
|
|
|
|
Метилпреднизолон, таблетки 4 мг N 30 |
|
|
|
|
|
|
Преднизолон, таблетки 5 мг N 100 |
|
|
|
|
|
Ответственное лицо _________________________ (ФИО)
Телефон ___________________
Адрес электронной почты ____________________