Приложение 1.3

Приложение 1.3

Форма согласия
на обработку персональных
данных участника публичных
слушаний или общественных
обсуждений по проекту

СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ УЧАСТНИКА ПУБЛИЧНЫХ СЛУШАНИЙ ИЛИ ОБЩЕСТВЕННЫХ ОБСУЖДЕНИЙ ПО ПРОЕКТУ
_________________________________________________

__________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество участника публичных слушаний/общественных обсуждений)

__________________________________________________________________,

(вид, номер документа, удостоверяющего личность)

__________________________________________________________________,

(кем и когда выдан)

зарегистрированный(-ая) по адресу:

__________________________________________________________________,

(место постоянной регистрации)

в лице представителя

__________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

(вид, номер документа, удостоверяющего личность)

__________________________________________________________________,

(кем и когда выдан)

действующего на основании

__________________________________________________________________.

(вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

Даю согласие _______________________________________________________________

(наименование организатора публичных слушаний/общественных обсуждений)

на обработку следующих персональных данных, необходимых для участия в публичных слушаниях/общественных обсуждениях по проекту:

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Год, месяц и дата рождения.

3. Адрес места жительства (регистрации).

4. Паспортные данные.

5. Адрес электронной почты для корреспонденции (в случае предоставления такого адреса).

иные сведения, сообщаемые в составе замечаний и предложений, поданных организатору публичных слушаний/общественных обсуждений

__________________________________________________________________.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление следующих действий: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, использование, передача, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных следующими способами: автоматизированная обработка и (или) обработка без использования средств автоматизации.

Настоящее согласие предоставляется в целях организации публичных слушаний/общественных обсуждений, подготовки протокола и заключения публичных слушаний/общественных обсуждений по проекту

__________________________________________________________________.

Настоящее согласие действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

____________ _________________ "___" ___________ 20__ г.

(расшифровка)