Приложение N 2. Заявление о присуждении премии Губернатора Красноярского края "За достижение высоких спортивных результатов на I Всероссийской спартакиаде между субъектами Российской Федерации по летним видам спорта среди сильнейших спортсменов в 2022 году"

Приложение N 2
к Положению о премии
Губернатора Красноярского края
"За достижение высоких спортивных
результатов на I Всероссийской спартакиаде
между субъектами Российской Федерации
по летним видам спорта среди сильнейших
спортсменов в 2022 году"

                                       Министру спорта Красноярского края

                                       __________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                          Заявление

      о присуждении премии Губернатора Красноярского края

     "За достижение высоких спортивных  результатов  на  I  Всероссийской

спартакиаде между субъектами Российской Федерации

   по летним видам спорта среди сильнейших спортсменов в 2022 году"

     1. Сведения о заявителе (тренере):__________________________________

     ___________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     проживающий(ая) по  адресу: _______________________________________,

                                 (почтовый адрес места жительства)

     контактный телефон: _______________________________________________,

     e-mail: ____________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность
серия, номер		дата выдачи
кем выдан
дата рождения
место рождения

     2. Сведения  о представителе заявителя по доверенности 1:___________

     ___________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     проживающий(ая)   по    адресу: ___________________________________,

                                     (почтовый адрес места жительства)

     контактный телефон: _______________________________________________,

     e-mail: ____________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность
серия, номер		дата выдачи
кем выдан
дата рождения
место рождения

     3. За достижение высоких спортивных результатов на  I  Всероссийской

спартакиаде между субъектами Российской Федерации по летним видам  спорта

среди   сильнейших   спортсменов    в    2022 год       по    виду спорта

________________________________________________________,     проходившей

____________________________________________________,   прошу   выплатить

        (сроки и место проведения)

     премию за победу (призовое место):

N п/п	Занятое место	Спортивная дисциплина	Фамилия, имя, отчество (при наличии) тренера (полностью)

     4. Премию прошу перечислить на счет заявителя, открытый в российской

кредитной организации, по следующим реквизитам:

наименование банка
отделение банка
лицевой счет
корреспондирующий счет
БИК
КПП
ИНН

     5.  Информация  об  открытии  Фондом   пенсионного   и   социального

страхования Российской Федерации заявителю индивидуального лицевого счета

(нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов):

	в отношении заявителя открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером: _______________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении заявителя не открыт индивидуальный лицевой счет

     6. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ___________________________________________________________;

     2) ___________________________________________________________;

     3) ___________________________________________________________;

     4) ___________________________________________________________;

     5) ___________________________________________________________;

     6) ___________________________________________________________;

     7) ___________________________________________________________;

     8) ___________________________________________________________

     7. Уведомление о принятом решении: об отказе в приеме к рассмотрению

заявления и прилагаемых к нему документов, представленных  в  электронном

виде, в случае выявления  несоблюдения  установленных  условий  признания

подлинности простой электронной подписи  или  действительности  усиленной

квалифицированной электронной подписи, с использованием которой подписаны

заявление и документы; об отказе в присуждении премии; о возврате средств

выплаченной             премии,              прошу              направить

_________________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (указать,  каким   способом:   посредством   почтовой     связи либо

                           электронной почты)

     8.  С  Положением  о  премии  Губернатора  Красноярского    края "За

достижение высоких спортивных результатов на I Всероссийской  спартакиаде

между субъектами  Российской  Федерации  по  летним  видам   спорта среди

сильнейших спортсменов  в  2022 году",  утвержденным  указом  Губернатора

Красноярского края от 11.09.2023 N 256-уг, ознакомлен(а).

     9. В соответствии с Федеральным законом от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  даю  министерству   спорта     Красноярского края,

расположенному по адресу: 660017, г. Красноярск, ул. Красной Армии,  д. 3

(далее - оператор), согласие на обработку персональных данных,  указанных

в настоящем заявлении, а также в документах, представленных  с  настоящим

заявлением, включая выполнение действий по сбору, записи, систематизации,

накоплению, хранению, уточнению, использованию персональных данных.

     Мне известно, что в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных денных" мои персональные  данные  могут   быть в

любое время исключены из общедоступных источников персональных данных  по

моему  требованию  либо  по  решению   суда   или   иных   уполномоченных

государственных органов.

     Я оставляю за собой право отозвать  настоящее  согласие  посредством

составления соответствующего письменного документа,  который  может  быть

направлен оператору по почте заказным письмом с уведомлением  о  вручении

либо вручен лично под расписку представителю оператора.

     "__" ________ 20__ г. _______/______________________________________

                          (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     1   Пункт   2   заполняется   в   случае     представления заявления

представителем, действующим на основании доверенности.

     N _______________________________

     (регистрационный номер заявления)

	Принял документы
	дата	подпись специалиста