Приложение 2. Заявление о выдаче выписки из единого государственного реестра объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной инспекцией по охране
объектов культурного наследия Амурской области
государственной услуги "Выдача выписки из
Единого государственного реестра объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры) народов Российской Федерации"

                                  кому:

                                  _______________________________________

                                           (Уполномоченный орган)

                                  от кого:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                 (Для физического лица: ФИО, наименование

                                  документа,   удостоверяющего   личность

                                  серия,  номер,  дата выдачи, кем выдан,

                                  телефон, электронная почта)

                                  Для     представителя:    дополнительно

                                  документ,   подтверждающий   полномочия

                                  представителя.

                                  Для ИП: дополнительно ОГРНИП, ИНН.

                                  Для     юридического    лица:    полное

                                  наименование, организационно - правовая

                                  форма, ИНН, ОГРН)

                               Заявление

      о выдаче выписки из единого государственного реестра

   объектов культурного наследия (памятников истории и культуры)

                    народов Российской Федерации

     Прошу   Вас  выдать  выписку  из  единого  государственного  реестра

объектов  культурного  наследия  (памятников  истории и культуры) народов

Российской   Федерации,  содержащего  сведения  об  (<объект  культурного

наследия  "категория историко-культурного значения" "наименование", "дата

создания/возникновения", "сведения о местонахождении").

     Форма   предоставления  выписки  (электронный  документ/документ  на

бумажном носителе).

     Подпись __________          ___________________

                                (расшифровка подписи)

     Дата _____________