Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Приморского края
от 11.09.2023 N 628-пп

"Приложение N 1
к Порядку предоставления выплат отдельным категориям
гражданам на осуществление капитального ремонта
жилых помещений, поврежденных в результате
чрезвычайной ситуации природного и техногенного
характера, обусловленной комплексом неблагоприятных
метеорологических явлений, произошедших в августе
2023 года на территории Приморского края

Форма

                 Начальнику отделения краевого государственного казенного

                 учреждения "Центр    социальной    поддержки   населения

                 Приморского края" по

                 ________________________________________________________

                 от (ФИО

                 полностью): ____________________________________________

                 адрес места

                 проживания: ____________________________________________

                 наименование и реквизиты    документа,   удостоверяющего

                 личность: тип документа ________________________________

                 серия __________________________________________________

                 номер __________________________________________________

                 дата выдачи ________________ кем выдан _________________

                 ________________________________________________________

                 код подразделения ______________________________________

                 гражданство: ___________________________________________

                 дата рождения: _________________________________________

                 данные СНИЛС: __________________________________________

                 контактный телефон: ____________________________________

                 электронный адрес: _____________________________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

   о включении в список граждан, жилые помещения которых повреждены

 в результате чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера,

   обусловленной комплексом неблагоприятных метеорологических явлений,

     произошедших в августе 2023 года на территории Приморского края

     В  целях  получения  выплаты  на  осуществление капитального ремонта

поврежденного жилого помещения, расположенного по адресу: _______________

________________________________________________________________________,

      (полный адрес местонахождения поврежденного жилого помещения)

прошу  включить в список    граждан,   жилые помещения которых повреждены

в    результате    чрезвычайной    ситуации,    обусловленной  комплексом

неблагоприятных  метеорологических  явлений,  произошедших в августе 2023

года на территории Приморского края (далее - чрезвычайная ситуация):

++

++ меня

++

++ моего несовершеннолетнего ребенка

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество полностью)

++

++ иное лицо, законным представителем которого я являюсь

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество полностью)

и предоставить     выплату    на осуществление    капитального    ремонта

поврежденного жилого помещения, принадлежащего на праве собственности:

++

++ мне

_________________________________________________________________________

  (реквизиты правоустанавливающих документов, доля в праве собственности)

++

++ моему несовершеннолетнему ребенку<*>:

+-----+---------+--------+-----------+---------------+------------------+

|  N  |   ФИО   |  Дата  |  Серия,   |    Данные     |Правоустанавливаю-|

|     | ребенка |рождения|номер, дата|  документа,   |щие документы на  |

|     |полностью|        |свидетельс-|удостоверяющего|поврежденное жилое|

|     |         |        |тва о      |  личность (в  |   помещение с    |

|     |         |        | рождении; |    случае     | указанием доли в |

|     |         |        |дата, номер|  достижения   |  собственности   |

|     |         |        |записи акта|   ребенком    |                  |

|     |         |        |о рождении |  возраста 14  |                  |

|     |         |        |   <**>    |   лет) <**>   |                  |

+-----+---------+--------+-----------+---------------+------------------+

|     |         |        |           |               |                  |

+-----+---------+--------+-----------+---------------+------------------+

|     |         |        |           |               |                  |

+-----+---------+--------+-----------+---------------+------------------+

     _________________________

     <*> возраст (до исполнения 18 лет)    учитывается    на дату  подачи

заявления

     <**> в случае достижения ребенком возраста 14 лет    заполняются оба

вида сведений иному лицу, законным представителем которого я являюсь:

_________________________________________________________________________

 (реквизиты документы удостоверяющего полномочия законного представителя)

+-----+---------+--------+-----------+---------------+------------------+

|  N  |   ФИО   |  Дата  |  Серия,   |    Данные     |Правоустанавливаю-|

|     |полностью|рождения|номер, дата|  документа,   |щие документы на  |

|     |         |        |свидетельс-|удостоверяющего|поврежденное жилое|

|     |         |        |тва о      |  личность (в  |   помещение с    |

|     |         |        | рождении; |    случае     | указанием доли в |

|     |         |        |дата, номер|  достижения   |  собственности   |

|     |         |        |записи акта|   ребенком    |                  |

|     |         |        |о рождении |  возраста 14  |                  |

|     |         |        |   <**>    |   лет) <**>   |                  |

+-----+---------+--------+-----------+---------------+------------------+

|     |         |        |           |               |                  |

+-----+---------+--------+-----------+---------------+------------------+

|     |         |        |           |               |                  |

+-----+---------+--------+-----------+---------------+------------------+

     _________________________

     <*> возраст (до исполнения 18 лет)    учитывается    на дату  подачи

заявления

     <**> в случае достижения ребенком возраста 14 лет    заполняются оба

вида сведений

     Назначенную  (ые)  мне  (моему  несовершеннолетнему  ребенку,  иному

лицу,  законным  представителем  которого я являюсь) по данному заявлению

выплату (ы) прошу перечислять:

в кредитную       _______________________________________________________

организацию:              (наименование кредитной организации)

лицевой счет:<1> _________________ банковская  __________________________

                  (номер лицевого  карта "Мир"   (номер банковской карты

                        счета)                             "Мир")

     Опись документов, прилагаемых к заявлению:

+------+-----------------------------------------+----------------------+

|N п/п |         Наименование документа          |   Количество (шт.)   |

+------+-----------------------------------------+----------------------+

|      |                                         |                      |

+------+-----------------------------------------+----------------------+

     В    целях  предоставления  выплаты  на  осуществление  капитального

ремонта    жилого    помещения   и  обеспечения  моих  прав  и  интересов

(обеспечения    прав    и  интересов  моих  несовершеннолетних  детей)  в

соответствии    с    Федеральным   законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О

персональных  данных"  даю  свое согласие министерству труда и социальной

политики  Приморского  края,  КГКУ  "Центр социальной поддержки населения

Приморского  края" и его структурному подразделению (далее - КГКУ "ЦСПН")

на  передачу  (предоставление)  моих  персональных  данных,  указанных  в

заявлении   и  необходимых  для  предоставления  данной  меры  социальной

поддержки:    в   многофункциональный  центр,  в  орган,  предоставляющий

государственную  услугу,  орган,  предоставляющий  муниципальную  услугу,

либо    подведомственную  государственному  органу  или  органу  местного

самоуправления  организацию, участвующую в предоставлении государственных

и  муниципальных  услуг;  в  организации, совершающие контроль за целевым

использованием    денежных    средств;  иным  органам  и  организациям  в

соответствии    с   заключенными  договорами  и  соглашениями.  Настоящее

согласие  действует со дня подписания в течение срока предоставления меры

социальной  поддержки и может быть мной отозвано путем подачи письменного

заявления в КГКУ "ЦСПН".

     Настоящим  даю  свое  согласие  КГКУ  "ЦСПН" на открытие в кредитной

организации ____________________________________________________________,

                         (наименование кредитной организации)

с которой КГКУ "ЦСПН" заключено соглашение, специального счета мне (моему

несовершеннолетнему ребенку, иному лицу, законным представителем которого

я являюсь) в целях перечисления 50 процентов выплаты.

"___" _____________ 20 __г. ________________ ____________________________

        (дата)                 (подпись)          (фамилия, инициалы)

     Настоящим обязуюсь:

     1)  осуществить  капитальный ремонт поврежденного жилого помещения в

срок до 30 июня 2024 года;

     2)    направить    уведомление  о  завершении  капитального  ремонта

поврежденного    жилого  помещения  в  межведомственную  комиссию  органа

местного  самоуправления  муниципального  образования  Приморского края в

течение пяти рабочих дней после окончания капитального ремонта.

     Настоящим уведомлен (а), что:

     1) выплата мне будет предоставлена:

     в размере 50 процентов выплаты на лицевой счет;

     в  размере  50  процентов выплаты на специальный счет, использование

денежных  средств  с  которого  возможно  после  завершения  капитального

ремонта  и  заключения  межведомственной  комиссии  о соответствии жилого

помещения    требованиям,  предусмотренным  постановлением  Правительства

Российской  Федерации  от  28.01.2006  N  47  "Об утверждении Положения о

признании  помещения  жилым  помещением, жилого помещения непригодным для

проживания,  многоквартирного  дома  аварийным  и  подлежащим  сносу  или

реконструкции, садового дома жилым домом и жилого дома садовым домом";

     2)  в случае неисполнения обязательств по осуществлению капитального

ремонта  поврежденного жилого помещения мне необходимо произвести возврат

предоставленной  мне  и  (или) моим несовершеннолетним детям, иному лицу,

законным  представителем  которого  я являюсь, выплаты в полном объеме на

расчетный счет КГКУ "ЦСПН".

"___" _____________ 20 __г. ________________ ____________________________

        (дата)                 (подпись)          (фамилия, инициалы)

Сведения об уполномоченном представителе (на основании доверенности):

Фамилия _________________ Имя ______________ Отчество ___________________

Адрес места проживания _________________________________________________,

Реквизиты документа, удостоверяющего личность____________________________

________________________________________________________________________,

Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия__________________________

_______________________________________________________________________".

______________________________

<1> Для банковской карты "Мир" указываются  номера    лицевого    счета и

банковской карты, для остальных банковских карт - только номер   лицевого

счета.