Приложение N 1. Заявление об оказании единовременной материальной помощи

Приложение N 1
к Порядку оказания единовременной материальной помощи
гражданам, постоянно проживающим на территории
Анучинского муниципального округа Приморского края, в связи
с утратой урожая на придомовом земельном участке,
подвергнутого затоплению (подтоплению) в ходе прохождения
дождевых паводков и входящего в зону чрезвычайной ситуации
природного и техногенного характера, за счет средств резервного
фонда администрации Анучинского муниципального
округа Приморского края

                                  Главе Анучинского муниципального округа

                                  Приморского края

                                  С.А. Понуровскому

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                                   (ФИО)

                                  зарегистрированного (ой) по адресу:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Наименование и реквизиты документа,

                                  удостоверяющего личность, кем и когда

                                  выдан: ________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  контактный телефон ____________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

              об оказании единовременной материальной помощи

     Прошу оказать мне единовременную материальную помощь в связи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                Опись документов, прилагаемых к заявлению гражданина

+-----+-------------------------------------------------+---------------+

|N п/п|             Наименование документа              |  Количество   |

|     |                                                 |     (шт.)     |

+-----+-------------------------------------------------+---------------+

|     |                                                 |               |

+-----+-------------------------------------------------+---------------+

|     |                                                 |               |

+-----+-------------------------------------------------+---------------+

|     |                                                 |               |

+-----+-------------------------------------------------+---------------+

|     |                                                 |               |

+-----+-------------------------------------------------+---------------+

|     |                                                 |               |

+-----+-------------------------------------------------+---------------+

     Подтверждаю,    что    с    Порядком  предоставления  единовременной

материальной помощи ознакомлен (а).

     Даю  свое  согласие  администрации Анучинского муниципального округа

на  передачу  (предоставление, распространение) моих персональных данных:

фамилия,  имя,  отчество,  дата  и  место  рождения,  место  жительства и

регистрация,    реквизиты   документа,  удостоверяющего  личность  (номер

основного  документа,  удостоверяющего  личность,  сведения о дате выдачи

указанного  документа  и  выдавшем  его  органе), номера лицевых счетов в

банке,    информация   о  трудовой  деятельности;  пол;  номер  телефона;

социальный  статус  - с использованием средств автоматизации, а также без

использования  таких  средств  на  основании  межведомственных запросов в

Многофункциональный  центр предоставления государственных и муниципальных

услуг  либо  в  орган,  предоставляющий  государственную  услугу,  орган,

предоставляющий      муниципальную    услугу,    либо    подведомственную

государственному  органу  или органу местного самоуправления организацию,

участвующую  в  предоставлении  государственных  и муниципальных услуг, с

целью получения мною разовой материальной помощи.

     Настоящее  согласие  действует с даты его подписания в течение всего

срока  предоставления  разовой  материальной помощи и может быть отозвано

путем  направления  письменного  заявления  в  администрацию  Анучинского

муниципального округа.

     Предоставленную    мне    по    данному    заявлению  единовременную

материальную помощь прошу перечислить:

на лицевой счет: _____________________ открытый в _______________________

                 (номер лицевого счета)           (наименование кредитной

                                                         организации)

"__" ____________ 20__ г. _____________________ _________________________

                             (ФИО заявителя         (подпись заявителя

                            (уполномоченного         (уполномоченного

                             представителя))          представителя))

Документы для назначения в количестве "________" листов

принял "__" ________ 20_ г. _________ ___________________________________

                            (подпись)       (ФИО специалиста отдела)

Наличие документов проверил _________ ___________________________________

                            (подпись)       (ФИО специалиста отдела)