Приложение. Заявление на получение социального сертификата на оказание государственной услуги

Приложение
к порядку подачи заявления на
получение социального сертификата
на оказание государственной услуги
по созданию условий на территории
Костромской области для
обеспечения отдельных категорий
граждан возможностью
путешествовать с целью развития
туристской индустрии Костромской
области в 2023 году

Форма

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                              (наименование

                                       исполнительно-распорядительного

                                      органа муниципального образования

                                    Костромской области, осуществляющего

                                      муниципальное управление в сфере

                                                образования)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                               (ФИО заявителя)

             Заявление N ___ от "__" ____________ 20___ г.

     на получение социального сертификата на оказание государственной

                                  услуги

     Прошу предоставить социальный сертификат на оказание государственной

услуги  "Услуга по созданию условий на территории Костромской области для

обеспечения  отдельных  категорий  граждан  возможностью путешествовать с

целью развития туристской индустрии Костромской области" (далее - услуга)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (ФИО несовершеннолетнего ребенка, родственные отношения)

"____" ______________ 20___ года рождения, зарегистрированного по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

свидетельство о рождении: серия ________________ N _____________________,

выдано __________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(паспорт: серия ______ N ________________ выдан ________________________,

обучающегося в

_________________________________________________________________________

   (наименование и адрес общеобразовательного учреждения, номер класса)

     С  порядком подачи заявления на получение социального сертификата на

оказание   государственной  услуги  по  созданию  условий  на  территории

Костромской    области    для  обеспечения  отдельных  категорий  граждан

возможностью    путешествовать  с  целью  развития  туристской  индустрии

Костромской области в 2023 году ознакомлен(-а).

     Достоверность и полноту представленных сведений подтверждаю.

     Выражаю    свое    согласие   на  обработку  персональных  данных  в

соответствии  с  пунктом  1  части  1  статьи  6  Федерального  закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  в  департаменте культуры

Костромской области (далее - оператор персональных данных).

     Настоящее    согласие    предоставляется    на  осуществление  любых

правомерных  действий в отношении персональных данных, которые необходимы

для  достижения  целей  предоставления  государственной  услуги по выдаче

социального    сертификата,  включая  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение   (в  том  числе  передачу  и  трансграничную  передачу),

обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных  данных, а также

осуществление  любых  иных  действий  с  моими  персональными  данными  в

соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

     Настоящим    согласием   я  признаю  и  подтверждаю,  что  в  случае

необходимости  представления персональных данных для достижения указанных

выше  целей  третьим  лицам  (в  том  числе иным государственным органам,

государственным  и  муниципальным  учреждениям,  территориальным  органам

Федеральной   налоговой  службы,  страховым  медицинским  организациям  и

т.д.),  а  также  в  случае  передачи  функций  и полномочий от оператора

персональных  данных  другим  лицам оператор персональных данных вправе в

необходимом   объеме  раскрывать  для  достижения  указанных  выше  целей

персональные  данные  таким  третьим  лицам,  а  также представлять таким

третьим лицам документы, содержащие информацию о персональных данных.

     Настоящим  согласием я признаю и подтверждаю, что настоящее согласие

считается  данным мною любым третьим лицам, указанным выше, и любые такие

третьи  лица  имеют  право  на  обработку  моих  персональных  данных  на

основании  настоящего  согласия в целях и в объеме, указанных в настоящем

согласии.

     Я  оставляю  за  собой право отозвать настоящее согласие посредством

составления  соответствующего  письменного  документа, который может быть

направлен  мной  в  адрес оператора персональных данных по почте заказным

письмом  с  уведомлением  о  вручении  либо  вручен  лично  под  расписку

представителю оператора персональных данных.

     Я  признаю,  что  общедоступные  источники персональных данных могут

размещаться    в    информационно-телекоммуникационной  сети  "Интернет",

издаваться  в  виде  справочников, передаваться по электронной почте и по

иным каналам связи.

     Мне    известно,   что  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  мои  персональные данные

должны    быть  в  любое  время  исключены  из  общедоступных  источников

персональных  данных  по  моему  требованию либо по решению суда или иных

уполномоченных государственных органов.

_____________/_________________/ "___" ____________ 20___ г.