Приложение 1. Заявка на участие в конкурсном отборе лучших педагогов образовательных учреждений муниципального образования город Алексин на получение муниципального гранта

Приложение 1
к Порядку
проведения конкурсного
отбора лучших педагогов образовательных
учреждений муниципального образования
город Алексин на получение
муниципального гранта

Заявка
на участие в конкурсном отборе лучших педагогов
образовательных учреждений муниципального образования
город Алексин на получение муниципального гранта

Сведения о Педагоге

Ф.И.О.____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата рождения_______________________________________________________________________

Адрес места постоянного проживания Педагога

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Место работы (полное наименование образовательного учреждения в соответствии с Уставом)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Должность_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Квалификационная категория ____________________________________________________

Стаж работы по специальности_________________________________________________________

Почтовый адрес образовательного учреждения____________________________________________

_____________________________________________________________________________________Контактный телефон (домашний, рабочий, мобильный) ___________________________________

____________________________________________________________________________________

Факс________________________ E-mail____________________________________

Сведения о Заявителе

Наименование Заявителя (включая организационно-правовую форму) ________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя, должность________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Фактический адрес Заявителя (местонахождение)__________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Контактный телефон___________________________________________________________________

Факс___________________________ E-mail_________________________________________

Подпись Заявителя__________________ / /

N протокола и дата заседания органа Заявителя по выдвижению Педагога на участие в конкурсе_____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата подачи заявки:__________________________________________