Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства сельского хозяйства и торговли Сахалинской области от 11 сентября 2023 г. N 1-3.37-547/23 "Об утверждении Положения об общественном совете при министерстве сельского хозяйства и торговли Сахалинской области"
- Приложение. Положение об общественном совете при министерстве сельского хозяйства и торговли Сахалинской области
- Приложение N 4. Анкета кандидата в члены общественного совета при министерстве сельского хозяйства и торговли Сахалинской области
Приложение N 4. Анкета кандидата в члены общественного совета при министерстве сельского хозяйства и торговли Сахалинской области
Приложение N 4
к Положению об общественном совете
при министерстве сельского хозяйства и торговли
Сахалинской области, утверждённому приказом
министерства сельского хозяйства и торговли
Сахалинской области
N 1-3.37-547/23 от 11.09.2023 г.
Анкета
кандидата в члены общественного совета при министерстве сельского
хозяйства и торговли Сахалинской области
1. +------------+
--------------------------------------------------------- | |
(фамилия) | |
| Место для |
--------------------------------------------------------- | фотографии |
(имя) | |
| |
--------------------------------------------------------- | |
(отчество) +------------+
2. "____" __________ _______ ____________________________________
(дата рождения) (место рождения)
3.
-------------------------------------------------------------------------
(почтовый адрес для связи с индексом)
-------------------------------------------------------------------------
(номер телефона, адрес электронной почты)
4.
-------------------------------------------------------------------------
(гражданство)
5.
-------------------------------------------------------------------------
(паспорт или документ его заменяющий: вид документа, серия, номер, дата
выдачи, кем выдан)
6. Сведения об образовании, наличии ученой степени, ученого звания
Год Наименование образовательного Направление подготовки
окончания (научного) заведения или специальность,
квалификация, ученая
степень, ученое звание
----------- --------------------------------- -------------------------
----------- --------------------------------- -------------------------
----------- --------------------------------- -------------------------
----------- --------------------------------- -------------------------
----------- --------------------------------- -------------------------
----------- --------------------------------- -------------------------
----------- --------------------------------- -------------------------
7. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет
Год Место работы Наименование
поступления должности
-------------- ----------------------------------- -------------------
-------------- ----------------------------------- -------------------
-------------- ----------------------------------- -------------------
-------------- ----------------------------------- -------------------
-------------- ----------------------------------- -------------------
-------------- ----------------------------------- -------------------
-------------- ----------------------------------- -------------------
-------------- ----------------------------------- -------------------
-------------- ----------------------------------- -------------------
-------------- ----------------------------------- -------------------
8. Сведения об опыте общественной деятельности
Период Вид общественной деятельности Примечание
и/или должность, занимаемая
позиция
-------------- ----------------------------------- -------------------
-------------- ----------------------------------- -------------------
-------------- ----------------------------------- -------------------
-------------- ----------------------------------- -------------------
-------------- ----------------------------------- -------------------
-------------- ----------------------------------- -------------------
-------------- ----------------------------------- -------------------
9. Сведения об участии в экспертных и совещательных органах, рабочих
группах при государственных органах и органах местного самоуправления
Год начала и Наименование органа (группы) Примечание
окончания
-------------- ----------------------------------- -------------------
-------------- ----------------------------------- -------------------
-------------- ----------------------------------- -------------------
-------------- ----------------------------------- -------------------
-------------- ----------------------------------- -------------------
-------------- ----------------------------------- -------------------
10. _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(награды, поощрения, а также дополнительная информация, которую кандидат
желает сообщить о себе)
11. Подтверждаю достоверность представленных сведений, соответствие
требованиям, установленным статьёй 6 Закона Сахалинской области от
28.05.2018 N 33-ЗО "Об Общественной палате Сахалинской области",
статьёй 7 Федерального закона от 23.06.2016 N 183-ФЗ "Об общих
принципах организации и деятельности общественных палат субъектов
Российской Федерации", в том числе:
1) отсутствие непогашенной или неснятой судимости;
2) отсутствие в отношении меня решения суда о признании
недееспособным, ограниченно дееспособным;
3) отсутствие гражданства другого государства (других государств),
вида на жительство или иного документа, подтверждающий право на
постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории
иностранного государства;
4) отсутствие конфликта интересов, связанного с осуществлением
деятельности члена общественного совета при министерстве сельского
хозяйства и торговли Сахалинской области;
5) не являюсь лицом, замещающим государственную должность,
муниципальную должность, должность государственной и муниципальной
службы.
"__" __________ 20__ года __________ _____________________
(дата) (подпись) (ФИО)