Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" ("Почетный донор СССР")

Приложение N 1
к административному регламенту

В ________________________________ __________________________________ (наименование органа, предоставляющего государственную услугу)

Заявление
о предоставлении ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" ("Почетный донор СССР")

Фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________________

Паспорт: серия _______ N _______________ Дата выдачи "___" _____________ г.

Кем выдан паспорт ______________________________________________________

Адрес места жительства _________________________________________________

(почтовый индекс, наименование, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Адрес места пребывания ________________________________________________

Сведения об удостоверении о награждении нагрудным знаком "Почетный донор России" или удостоверении о награждении нагрудным знаком "Почетный донор СССР" утвержденных образцов

______________________________________________________________________

(вид удостоверения, номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи)

Номер контактного телефона _____________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

ИНН __________________________________________________________________

СНИЛС _______________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя или представителя по доверенности

______________________________________________________________________

Номер контактного телефона _____________________________________________

Адрес места жительства ________________________________________________

(почтовый индекс, наименование, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Паспорт: серия ___________ N ______________ Дата выдачи "___" __________ г.

Кем выдан паспорт _____________________________________________________

Сведения о документе, подтверждающем полномочия законного представителя или представителя по доверенности

______________________________________________________________________

Способ получения ежегодной выплаты (по выбору):

а) почтовым переводом;

б) перечислением на личный счет лица, имеющего право на ежегодную денежную выплату, открытый в кредитной организации;

Сведения об адресе лица, имеющего право на ежегодную выплату, для почтового перечисления в случае получения ежегодной выплаты почтовым переводом

______________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Сведения о реквизитах счета лица, имеющего право на ежегодную выплату (номер счета, наименование организации, банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)) в случае выплаты на личный счет

______________________________________________________________________

Способ получения (по выбору заявителя)

1. Решения

а) почтовым отправлением,

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

в) на бумажном носителе в МФЦ,

в) на бумажном носителе в филиале "ЦСПН",

г) в форме электронного документа в личном кабинете на квалифицированной электронной подписью уполномоченного органа.

Сведения, указанные в заявлении, достоверны.

______________________ Ф.И.О. заявителя	______________________ подпись заявителя	"___" ______________ 20___ г.
		М.П. (при наличии)

Согласие на обработку персональных данных гражданина

Я, _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан ______________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий по адресу ______________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку в ____________________________

____________________________________________________________________,

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью получения меры социальной поддержки _____

____________________________________________________________________

и распространяется на следующую информацию: _________________________

____________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Даю свое согласие на передачу своих персональных данных в _____________

____________________________________________________________________.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных ________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) ____________ и почтовый адрес ________________

____________________________________________________________________.

Подпись субъекта персональных данных __________ "___" ____________ 20___ г.