Приложение. Заявление об аттестации экспертов, привлекаемых к осуществлению экспертизы в целях регионального государственного экологического контроля (надзора), контроля (надзора) в области охраны и использования особо охраняемых природных территорий, геологического контроля (надзора) на территории Оренбургской области

Приложение
к Порядку аттестации экспертов,
привлекаемых министерством природных
ресурсов, экологии и имущественных
отношений Оренбургской области к
осуществлению экспертизы в целях
регионального государственного
экологического контроля (надзора),
регионального государственного
контроля (надзора) в области
охраны и использования особо
охраняемых природных территорий,
регионального государственного
геологического контроля
(надзора) на территории
Оренбургской области

Форма заявления об аттестации

В министерство природных ресурсов, экологии и имущественных отношений Оренбургской области ________________________

1. Фамилия, имя и отчество (если имеется)

______________________________________________________________________

2. Место жительства:

______________________________________________________________________

3. Данные документа, удостоверяющего личность (серия и номер, дата выдачи, орган, выдавший документ, код подразделения):

______________________________________________________________________

4. Номер телефона и адрес электронной почты (если имеется):

______________________________________________________________________

5. Основное место работы

______________________________________________________________________

6. Идентификационный номер налогоплательщика:

______________________________________________________________________

7. Области экспертиз и соответствующие им виды экспертиз, для проведения которых министерству природных ресурсов, экологии и имущественных отношений Оренбургской области требуется привлечение экспертов:

______________________________________________________________________

8. С обработкой моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, в целях и объеме, необходимых для проведения аттестации, ведения реестра экспертов министерством природных ресурсов, экологии и имущественных отношений Оренбургской области, опубликования моих персональных данных в реестре экспертов министерства природных ресурсов, экологии и имущественных отношений Оренбургской области, согласен.

9. В качестве индивидуального предпринимателя не зарегистрирован.

10. Информацию об аттестации (об отказе в аттестации) прошу направить (нужное подчеркнуть):

на бумажном носителе по месту жительства;

в форме электронного документа на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении (если имеется).

Приложения: __________________________________________________________

______________________________________________________________________

Подпись заявителя _______________	фамилия, инициалы __________
Дата составления _________________