Приложение N 4. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

Приложение N 4
к Административному регламенту
Предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилого помещения
по договору социального найма"

           Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

 ________________________________________________________________________

     (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги

                                 Заявление

     о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

1. Заявитель

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон (мобильный):

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер___________________________ дата выдачи: ____________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

Представитель заявителя:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер___________________________ дата выдачи: ____________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

3. Проживаю один - Проживаю совместно с членами семьи -

_________________________________________________________________________

4. Состою в браке -

Супруг:

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность супруга:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер_______________________ дата выдачи: ________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

5. Проживаю с родителями (родителями супруга)

ФИО

родителя_________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер________ _________дата выдачи: _________ кем выдан: _________

6. Имеются дети

ФИО ребенка (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении_________________ дата____________________

место регистрации _______________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет)

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении__________________________________________

дата_____________________________________________________________________

место регистрации

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер_______________________ дата выдачи: ________________________

кем выдан:

_________________________________________________________________________

7. Имеются иные родственники, проживающие

совместно ФИО родственника (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении______________________________

дата_________________________________________________________

место регистрации _______________________________________________________

Степень родства _________________________________________________________

ФИО родственника (старше 14 лет) ________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Степень родства

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер____________________________ дата выдачи: ___________________

кем выдан:

_________________________________________________________________________

Полноту    и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.

 Даю свое            согласие на получение,          обработку и передачу

моих         персональных данных                    согласно Федеральному

закону                     от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"