Приложение N 1. Заявление о выдаче выписки о ранее приватизированном муниципальном имуществе

Приложение N 1
к административному регламенту

Главе Юрьянского района Кировской области _____________________________________________ (ФИО) _____________________________________________ ФИО, почтовый адрес, контактный _____________________________________________ Телефон _____________________________________________ полное наименование юридического лица _____________________________________________ с указанием организационно-правовой _____________________________________________ формы, адрес, контактный телефон

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя,  отчество  заявитель

                       (в  случае  если  его  интересы

                  представляет уполномоченный представитель)

паспорт

________________________________________________________________________,

                     фамилия, имя, отчество заявителя

                   (его уполномоченного представителя)

                         серия и номер паспорта

выдан __________________________________________________________________,

                  наименование органа, выдавшего паспорт дата выдачи

адрес

________________________________________________________________________,

                  адрес проживания (пребывания) заявителя

действуя от  имени  ______________________________________  на  основании

_________________________________________________________________________

    наименование  и  реквизиты  документа, подтверждающего полномочия

                             представителя

прошу   выдать   выписку   о    ранее   приватизированном   муниципальном

имуществе  муниципального  образования  Юрьянский   муниципальный   район

Кировской области о следующем объекте:

_________________________________________________________________________

                    (наименование объекта недвижимости)

расположенный по адресу:

_________________________________________________________________________

          (адрес места нахождения объекта недвижимости)

К настоящему заявлению прилагаю (*):

N п/п	Реквизиты документа	Подлинник	Копия

Контактный телефон _____________________, факс _________________________,

адрес электронной почты

________________________________________________

                     Информацию прошу (нужное отметить):

	Выдать лично _______________________________________________________________
	(фамилия, имя, отчество, телефон заявителя)
	Направить по почте ___________________________________________________________________________
	(адрес )
	Направить по электронной почте ___________________________________________________________________________
	(адрес электронной почты)
	Выдать представителю ___________________________________________________________________________
	(фамилия, имя, отчество, телефон представителя)
	Направить по почте представителю ___________________________________________________________________________
	( адрес )
	Направить по электронной почте представителю __________________________________________________________________________

                        (адрес электронной почты)

__________________________ ______________________________________________

        (подпись)                       (Ф.И.О. полностью )

Дата "____" ____________________ ____ г.

------------------------------

(*)  Заполняется,  если  от   имени   физического   лица   действует

представитель

------------------------------