Приложение N 1. Заявление для предоставления муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту

Главе Тужинского района __________________________________________________ от ________________________________________________ __________________________________________________ (Ф.И.О. полностью, полное наименование юридического лица) паспорт __________________________________________________ __________________________________________________ адрес заявителя: ____________________________________ __________________________________________________ (местонахождение юридического лица, место регистрации физического лица) телефон __________________________________________________ ИНН ______________________________________________ ОГРН _____________________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  согласовать  создание  мест(а)  (площадок(ки)  накопления  твердых

коммунальных   отходов,   находящихся   на   территории    муниципального

образования

________________________________________________________________________.

     1. Данные о нахождении места (площадки) накопления ТКО:

     1.1. адрес: ________________________________________________________

     1.2. географические координаты: ____________________________________

     2.  Данные  о  технических  характеристиках  предполагаемого   места

(площадки) накопления ТКО:

     2.1. покрытие: _____________________________________________________

     2.2. площадь: ______________________________________________________

     2.3. количество планируемых к размещению контейнеров  и   бункеров с

указанием их объема: ____________________________________________________

     3. Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО:

     3.1. Для юридических лиц:

полное наименование: ____________________________________________________

ОГРН записи в ЕГРЮЛ: ____________________________________________________

фактический адрес: ______________________________________________________

     3.2. Для индивидуальных предпринимателей:

Ф.И.О.: _________________________________________________________________

ОГРН записи в ЕГРИП: ____________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

     3.3. Для физических лиц:

Ф.И.О.: _________________________________________________________________

серия,   номер   и   дата   выдачи    паспорта   или   иного   документа,

удостоверяющего личность: _______________________________________________

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

контактные данные: ______________________________________________________

     4. Данные об источниках  образования  ТКО,  которые   складируются в

месте (на площадке) накопления ТКО:

     4.1.  Сведения  об  одном  или  нескольких   объектах   капитального

строительства, территории муниципального образования,  при  осуществлении

деятельности на которых образуются ТКО,  планируемые  к   складированию в

соответствующем     месте     (на     площадке)      накопления      ТКО:

_________________________________________________________________________

Подтверждаю  подлинность  и  достоверность   представленных   сведений  и

документов.

Я, ___________________________________________________________,       даю

согласие на обработку своих персональных данных,  включая  сбор,  запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение  персональных

данных в целях и объеме,  необходимых  для  предоставления  муниципальной

услуги в соответствии с Федеральным законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных".

Заявитель: ______________________ /_____________________________________/

                  Подпись                        Расшифровка

"__"_________ 20__ года