Приложение N 1. Заявка для предоставления муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту

Главе Тужинского района _________________________________________________ от _______________________________________________ _________________________________________________ (Ф.И.О. полностью, полное наименование юридического лица) паспорт _________________________________________________ _________________________________________________ адрес заявителя: ___________________________________ _________________________________________________ (местонахождение юридического лица, место регистрации физического лица) телефон _________________________________________________ ИНН _____________________________________________ ОГРН ____________________________________________

                                    ЗАЯВКА

     Прошу  включить  сведения  о  месте  (площадке)  накопления  твердых

коммунальных  отходов  в  реестр  мест  (площадок)   накопления   твердых

коммунальных   отходов   на   территории    муниципального    образования

_________________________________________________________.

     1. Данные о нахождении места (площадки) накопления ТКО:

     1.1. адрес: ________________________________________________________

     1.2. географические координаты: ____________________________________

     2.  Данные  о  технических  характеристиках  предполагаемого   места

(площадки) накопления твердых коммунальных отходов:

     2.1. покрытие: _____________________________________________________

     2.2. площадь: ______________________________________________________

     2.3. количество планируемых к размещению контейнеров  и   бункеров с

указанием их объема: ____________________________________________________

     3. Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО:

     3.1. Для юридических лиц:

полное наименование: ____________________________________________________

ОГРН записи в ЕГРЮЛ: ____________________________________________________

фактический адрес: ______________________________________________________

     3.2. Для индивидуальных предпринимателей:

Ф.И.О.: _________________________________________________________________

ОГРН записи в ЕГРИП: ____________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

     3.3. Для физических лиц:

Ф.И.О.: _________________________________________________________________

серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа,  удостоверяющего

личность: _______________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

контактные данные: ______________________________________________________

     4. Данные об источниках  образования  ТКО,  которые   складируются в

месте (на площадке) накопления ТКО:

     4.1.  Сведения  об  одном  или  нескольких   объектах   капитального

строительства, территории муниципального образования,  при  осуществлении

деятельности на которых образуются ТКО,  планируемые  к   складированию в

соответствующем     месте     (на     площадке)      накопления      ТКО:

_________________________________________________________________________

     5. Решение о  согласовании  уполномоченным  органом  создания  места

(площадки) накопления твердых коммунальных отходов

_________________________________________________________________________

                        (указать реквизиты решения)

Подтверждаю  подлинность  и  достоверность  представленных    сведений  и

документов.

Я, ________________________________________________________________,  даю

согласие на обработку своих персональных данных,  включая  сбор,  запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение  персональных

данных в целях и объеме,  необходимых  для  предоставления  муниципальной

услуги в соответствии с Федеральным законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных".

Заявитель: ________________________ /___________________________________/

                   Подпись                      Расшифровка

"__"_________ 20__ года