Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Передача в собственность граждан занимаемых ими жилых помещений жилищного фонда (приватизация жилищного фонда)" в отношении жилого помещения

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Передача в собственность граждан
занимаемых ими жилых помещений жилищного
фонда (приватизация жилищного фонда)"

                       Сведения о заявителе: кому адресован документ:

                       __________________________________________________

                            (Ф.И.О. физического лиц (наименование

                        уполномоченного органа местного самоуправления)

                       __________________________________________________

                       Документ, удостоверяющий личность (вид документа)

                       __________________________________________________

                                        (серия, номер)

                       __________________________________________________

                                    (кем, когда выдан СНИЛС)

                       __________________________________________________

                             (адрес регистрации по месту жительства)

                       __________________________________________________

                             (адрес регистрации по месту жительства)

                       Контактная информация Тел. _______________________

                       эл. почта ________________________________________

                               Заявление

     Прошу  предоставить государственную услугу "Передача в собственность

граждан  занимаемых  ими  жилых  помещений  жилищного фонда (приватизация

жилищного    фонда)    в    отношении    жилого    помещения  по  адресу:

________________________________________________________________________.

     Настоящим  подтверждаю, что ранее право на участие в приватизации на

территории Российской Федерации не использовал.

     Документы,  необходимые  для  предоставления государственной услуги,

прилагаются.

     Конечный  результат  предоставления  муниципальной услуги (решение о

заключении  договора  о передаче жилого помещения в собственность граждан

с    приложением    проекта   договора  о  передаче  жилого  помещения  в

собственность   граждан  в  форме  электронного  документа,  подписанного

усиленной   электронной  подписью)  прошу  представить  с  использованием

Единого  портала  государственных и муниципальных услуг (функций) в форме

электронного документа.

     Решение    об    отказе    в   приеме  документов,  необходимых  для

предоставления  муниципальной услуги, прошу: вручить лично, представить с

использованием  единого  портала  государственных  и  муниципальных услуг

(функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

     Решение о приостановлении предоставления муниципальной услуги прошу:

     -  вручить  лично,  представить  с  использованием  Единого  портала

государственных  и  муниципальных  услуг  (функций)  в форме электронного

документа (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении  муниципальной  услуги прошу:

вручить    лично,    представить    с    использованием  Единого  портала

государственных  и  муниципальных  услуг  (функций)  в форме электронного

документа (нужное подчеркнуть).

____________________ ________________________________ Дата ______________

      (подпись)           (расшифровка подписи)

     Настоящим  подтверждаю свое согласие на осуществление уполномоченным

органом  (указать  наименование  органа  исполнительной  власти  субъекта

Российской   Федерации  или  органа  местного  самоуправления)  следующих

действий    с    моими    персональными  данными  (персональными  данными

недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в случае, если

заявитель  является законным представителем): их обработку (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  обезличивание,  распространение  (в  том  числе  передачу

третьим  лицам),  блокирование,  уничтожение  персональных данных), в том

числе  в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе

предоставления    муниципальной    услуги,  о  результате  предоставления

муниципальной  услуги, а также на их использование органами муниципальной

власти  субъекта  Российской  Федерации/органами  местного самоуправления

(указать наименование), подведомственными им организациями.

     Настоящим    также  подтверждаю  свое  согласие  на  получение  мною

информации  о предоставлении муниципальной услуги, а также о деятельности

органов    муниципальной  власти  субъекта  Российской  Федерации/органов

местного  самоуправления  (указать  наименование)  и  подведомственных им

организаций.

     Указанная  информация  может  быть  предоставлена  мне с применением

неголосовых    коммуникаций    (путем    рассылки    по   сети  подвижной

радиотелефонной    связи    коротких  текстовых  sms-сообщений,  рассылки

ussd-сообщений    и    др.),  посредством  направления  мне  сведений  по

информационно-телекоммуникационной  сети  "Интернет"  на  предоставленные

мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.  Порядок  отзыва  согласия  на  обработку персональных данных мне

известен.    Контактная   информация  субъекта  персональных  данных  для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством:

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________ (почтовый адрес),

_______________________________________________________________(телефон),

______________________________________________ (адрес электронной почты).

____________________ ________________________________ Дата ______________

      (подпись)           (расшифровка подписи)

     Запрос принят:

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса

____________________ ________________________________ Дата ______________

      (подпись)           (расшифровка подписи)