Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции
объекта капитального строительства"

Форма

Главе местной администрации городского поселения Залукокоаже Зольского муниципального района Кабардино-Балкарской Республики __________________________________ Заявитель _________________________ (полное наименование заявителя: физического лица __________________________________ (Ф.И.О., место регистрации), юридического лица (почтовый, юридический адрес: Ф.И.О. руководителя))

Заявление
о выдаче разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

  В  соответствии  со статьей 40 Градостроительного  кодекса  Российской

Федерации прошу  (просим)  предоставить  разрешение  на  отклонение   от

предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов

капитального строительства: ____________________________________________

________________________________________________________________________

     (указываются предельные параметры запрашиваемого отклонения от

предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов

                    капитального строительства)

расположенного по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________

   (муниципальное образование, район, населенный пункт, улица, дом,

                               квартира)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу: ___________________

________________________________________________________________________

         (вручить лично, направить по месту фактического проживания

         (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе

                           (нужное подчеркнуть))

Даю   согласие  на  обработку   моих  персональных  данных,  указанных  в

заявлении,   в  порядке,   установленном   законодательством   Российской

Федерации о персональных данных.

Заявитель ______________________________________________________________

   (подпись) должность, фамилия и инициалы руководителя организации,

       индивидуального предпринимателя или физического лица)

дата "___" __________ 20__ г.