Приложение N 5. Заявление о выдаче разрешения на использование земель, земельного участка или части земельного участка, находящихся в государственной или муниципальной собственности

Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                   Форма заявления о предоставлении услуги

                                       кому: ____________________________

                                       __________________________________

                                                   (наименование

                                              уполномоченного органа)

                                       от кого: _________________________

                                       __________________________________

                                            (полное наименование, ИНН,

                                       __________________________________

                                            ОГРН юридического лица, ИП)

                                       __________________________________

                                             (тел., электронная почта,

                                                  почтовый адрес)

                                       __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                           (последнее - при наличии),

                                       __________________________________

                                                данные документа,

                                            удостоверяющего личность,

                                       __________________________________

                                                контактный телефон,

                                             адрес электронной почты,

                                       __________________________________

                                                адрес регистрации,

                                                адрес фактического

                                        проживания уполномоченного лица)

                                       __________________________________

                                        (данные представителя заявителя)

                                  Заявление

     о выдаче разрешения на использование земель, земельного участка или

части земельного участка, находящихся в государственной или муниципальной

                            собственности*(7)

     В  соответствии  со  статьями  39.33  и  39.34  Земельного   кодекса

Российской Федерации (либо в соответствии  со  статьей  39.36  Земельного

кодекса Российской Федерации, законом субъекта  Российской  Федерации  от

____________ N ), прошу выдать  разрешение  на  использование  земельного

участка  (части  земельного  участка*(8),   земель     государственной не

разграниченной собственности) с целью: __________________________________

_________________________________________________________________________

                   (цель использования земельного участка)

на срок _________________________________________________________________

                         (Указать количество месяцев)

Кадастровый номер земельного участка (при наличии) ______________________

на землях _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (муниципальной собственности, собственности субъекта Российской

       Федерации, государственной неразграниченной собственности)

     Сведения о вырубке деревьев(9) _____________________________________

     Приложение: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (документы, которые представил заявитель)

_________________ _______________________________________________________

   (подпись)        (фамилия инициалы уполномоченного лица организации,

                                     направляющей заявление)

Дата _________________________

------------------------------

     *(7) Наименование заявления  может быть  указано  в  соответствии  с

законом субъекта Российской Федерации

     *(8) Указать, если  требуется использование только части  земельного

участка

     (9) Укажите количество  и  вид  деревьев  и   кустарников,   которые

необходимо вырубить в связи с использованием земельного участка

------------------------------