Приложение

Приложение
к постановлению Администрации города
от 11 сентября 2023 г. N 523-п

                                                                    Форма

                                                    Начальнику Управления

                                       по архитектурно-градостроительному

                                        проектированию города Челябинска,

                                       главному архитектору, председателю

                                           Комиссии по подготовке проекта

                                                  Правил землепользования

                                          и застройки в городе Челябинске

                                    от __________________________________

                                         (наименование юридического лица,

                                                 Ф.И.О. физического лица,

                                                    Ф.И.О. представителя)

                                    _____________________________________

                                    адрес:_______________________________

                                    телефон:_____________________________

                                    адрес электронной почты: ____________

                                    _____________________________________

                                 Запрос

     Прошу   предоставить   разрешение   на   условно     разрешенный вид

использования    земельного     участка     с         кадастровым номером

______________________________ или объекта капитального  строительства  в

соответствии       с       действующим              законодательством для

строительства/реконструкции             (нужное              подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                     (наименование объекта и адрес)

     Процедура публичных слушаний не является муниципальной услугой.

     В соответствии с Положением об организации  и  проведении  публичных

слушаний по вопросам  землепользования  и  застройки  города  Челябинска,

утвержденным решением Челябинской городской Думы от 27.08.2013  N  44/17,

расходы, связанные с организацией и  проведением  публичных   слушаний по

проекту  решения  о  предоставлении  разрешения,  несет    физическое или

юридическое лицо, заинтересованное в предоставлении такого разрешения.

     В  соответствии  с  пунктом  4  статьи  9  Федерального    закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на  обработку  в

документальной и (или) электронной  форме  моих  персональных   данных, а

именно:  фамилии,  имени,  отчества;  адреса  проживания,    адреса места

регистрации; адреса электронной почты; номера контактного телефона; копии

документа, удостоверяющего личность; а также ____________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

                 согласие субъекта персональных данных)

     то есть на совершение действий, предусмотренных пунктом 3  статьи  3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва  в

письменной форме.

"___" ______________ 20__ г.

Субъект персональных данных:

_________________                      __________________________________

    (подпись)                                       (Ф.И.О.)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

              (указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

_________________________________________________________________________

(указать способ получения результата предоставления муниципальной услуги)

"___" __________________ 20___ г.

     (дата подачи заявления)

_________________________________________________________________________

                 (подпись заявителя) (Ф.И.О. полностью)