Приложение 1

Приложение 1
к распоряжению администрации
города Перми от 07.09.2023 N 125

                                                                    Форма

                                     Акт

                      об уничтожении персональных данных

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                             (руководитель аппарата администрации города

                                             Перми, руководитель

                               функционального, территориального органа

                                         администрации города Перми)

                                  _________ ____________________

                                  (подпись) (инициалы, фамилия)

                                  "______" ________________20____ г.

     Комиссия по уничтожению персональных данных, созданная на  основании

________________________________________________________________________,

               (наименование, реквизиты правового акта)

     в составе _________________________________________________________,

     составила настоящий акт об уничтожении персональных данных (далее  -

ПДн), обрабатываемых в __________________________________________________

     (наименование  и  адрес  функционального,  территориального  органа,

функционального подразделения администрации города Перми - Оператор)

     ___________________________________________________________________.

     (наименование (для  юридических  лиц)  или  фамилия,  имя,  отчество

(последнее  -  при  наличии)  для  физических  лиц),  адрес   лица (лиц),

осуществляющего(их)  обработку  ПДн   субъекта(ов)   ПДн   по   поручению

Оператора, если обработка была поручена такому(им) лицу(ам)

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта ПДн или иная информация, относящаяся к определенному физическому лицу, чьи ПДн были уничтожены	Перечень категорий уничтоженных ПДн субъекта ПДн	Наименование уничтоженного материального носителя, содержащего ПДн субъекта ПДн, с указанием количества листов в отношении каждого материального носителя 1 или наименование информационной системы ПДн, из которой были уничтожены ПДн субъекта ПДн 2	Способ уничтожения ПДн	Причина уничтожения ПДн

     ПДн субъекта (субъектов)  ПДн,  указанного  (указанных)  в  таблице,

уничтожены. "____"________________

            (дата уничтожения)

     Комиссия по уничтожению персональных данных:

     _________________ __________________ ________________________

        должность            подпись         расшифровка подписи

     _________________ __________________ ________________________

        должность            подпись         расшифровка подписи

     _________________ __________________ ________________________

        должность            подпись         расшифровка подписи

     ---------------------------------

     1 В случае обработки ПДн без использования средств автоматизации.

     2 В случае обработки ПДн с использованием средств автоматизации.