Приложение 3

Приложение 3
к распоряжению администрации
города Перми от 07.09.2023 N 125

                                Типовая форма

       разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий

отказа предоставить свои персональные данные и (или) дать согласие на их

                                обработку

     Перечень персональных данных, который  субъект  персональных  данных

обязан предоставить и (или)  дать  согласие на  их  обработку  с  целью 1

________________________________________________________________________,

определен 2 ____________________________________________________________.

     При  отказе   субъекта   персональных   данных     предоставить свои

персональные данные и  (или)  дать  согласие  на  их  обработку  субъекту

персональных данных (с  субъектом  персональных  данных)  не   может быть

предоставлена            услуга            (заключен             договор,

контракт)_______________________________________________________________.

                   (наименование предоставляемой услуги,

      заключаемого договора, контракта)

     Мне, ______________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта

                              персональных данных)

     разъяснены  юридические   последствия   отказа     предоставить свои

персональные данные и (или) дать согласие на их обработку.

     "____" ________ 20__ г. _____________ ______________________________

                                (подпись)       (расшифровка подписи)

     ------------------------

     1 Указывается  цель  предоставления  персональных  данных  субъектом

персональных данных.

     2  Указывается  пункт  и   реквизиты   Федерального     закона, иных

нормативных правовых актов, которыми определены  перечни  предоставляемых

персональных данных.