Приложение N 3. Анкета кандидата в резерв управленческих кадров администрации Лузского муниципального округа, и подведомственных администрации Лузского муниципального округа учреждений

Приложение N 3
к Положению

                                    АНКЕТА

       кандидата в резерв управленческих кадров администрации Лузского

    муниципального округа, и подведомственных администрации Лузского

                    муниципального округа учреждений

1. Фамилия Имя Отчество	___________________________________ ___________________________________ ___________________________________
2. Число, месяц, год и место рождения
3. Гражданство
4. Общее время проживания в Лузском районе (с какого года, лет)
5. Семейное положение, наличие детей
6. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому.
7. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, ординатура, ассистентура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов)
8. Дополнительное профессиональное образование (повышение квалификации, профессиональная переподготовка, стажировка)
9. Были ли Вы судимы (когда и за что)
10. Участие в работе коллегиальных, совещательных органов, членство в общественных организациях, профессиональных объединениях и др.
11. Проектная деятельность (руководящая, координирующая)
12. Работа на выборных должностях (период, должность)
13. Государственные награды, иные награды и знаки отличия, другие виды поощрений

     14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу

в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу

по совместительству, предпринимательскую деятельность и др.)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в том числе за границей)
поступления	ухода

     15. Паспорт гражданина Российской Федерации

_________________________________________________________________________

                      (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

     16. Контактная информация:

домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания): ____________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

номера телефонов: мобильный _________________, рабочий _________________,

домашний _____________, адрес электронной почты (e-mail ________________.

     17. Дополнительные  сведения  (другая  информация,  которую  желаете

сообщить о себе):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     18. Мне известно, что сообщение о  себе  в  анкете  заведомо  ложных

сведений и мое несоответствие  установленным  требованиям  могут  повлечь

отказ во включении в резерв управленческих кадров администрации  Лузского

муниципального   округа   и   подведомственных   администрации   Лузского

муниципального округа учреждений.

     На проведение в  отношении  меня  проверочных  мероприятий  согласен

(согласна).

Дата заполнения "____" _______ 20__ г.

____________ (подпись)

____________________________ (фамилия, инициалы)