Приложение N 1. Заявление на возмещение средств

Приложение N 1
к Положению
о порядке возмещения расходов,
связанных с осуществлением
депутатской деятельности,
депутатам Собрания представителей
Лузского муниципального округа

                                        В постоянную депутатскую комиссию

                                        по мандатам, регламенту и

                                        соблюдению депутатской этики

                                        Депутата Собрания представителей

                                        Лузского муниципального округа

                                        ________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                  Заявление

     В соответствии с Положением о порядке возмещения расходов, связанных

с   осуществлением   депутатской   деятельности,       депутатам Собрания

представителей Лузского муниципального округа и на основании  прилагаемых

подтверждающих  документов  прошу  произвести  возмещение     расходов за

_________________________________________________________________________

                               (период)

в сумме ________________________________________________________________,

в том числе связанных с:

     1) услуги  связи  (местная  проводная  телефонная  связь,  мобильная

связь) в сумме __________________________________________________  рублей

_________________________________________________________________________

   (наименование прилагаемых  документов:  копия  договора,  распечатка

                     детализации вызовов)

     2) приобретение     специальной               литературы   в   сумме

__________________________________________________________________ рублей

_________________________________________________________________________

           (наименование прилагаемых документов: товарный чек)

     3) канцелярские                        принадлежности     в    сумме

__________________________________________________________________ рублей

_________________________________________________________________________

           (наименование прилагаемых документов: товарный чек)

     4) почтовые            расходы                в                сумме

__________________________________________________________________ рублей

_________________________________________________________________________

     (наименование прилагаемых документов: квитанция об оплате услуг)

     5) транспортные расходы:

     5.1) проезд    на    транспорте   общего         пользования в сумме

__________________________________________________________________ рублей

_________________________________________________________________________

     (наименование прилагаемых документов: квитанция об оплате услуг)

     5.2)  ГСМ   при   использовании   легкового       автомобиля в сумме

__________________________________________________________________ рублей

     - марка машины _____________________________________________________

     - расход                  топлива           на                100 км

_________________________________________________________________________

   (распоряжение Министерства транспорта Российской Федерации от 14

                      марта 2008 года N АМ-23-р

  "О введении в  действие  методических  рекомендаций  "Нормы  расхода

      топлива и смазочных материалов на автомобильном транспорте")

     - перечень  случаев  использования  личного   транспорта     в целях

исполнения  депутатских   полномочий,   даты,   маршруты     следования и

пройденного транспортным средством пути

Дата	Маршрут	Пробег (км)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование  прилагаемых   документов:   копия     свидетельства о

                регистрации личного транспортного средства

или  договор  аренды  легкового  автомобиля  с  копией   свидетельства  о

регистрации транспортного средства

арендодателя,   документы,   подтверждающие   расходы   на   эксплуатацию

личного транспортного средства

в   целях    исполнения    депутатских     полномочий     (затраты     на

горюче-смазочные материалы)).

_____________/_____________________________________/_____________________

  (подпись)          (имя, отчество, фамилия)          (дата)