Приложение N 3. Заявление о приостановлении выплаты ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности)

Приложение N 3
к Правилам установления,
исчисления и осуществления
ежемесячной доплаты к страховой пенсии
по старости (инвалидности) должностным
лицам Ревизионной комиссии Пристенского района
Курской области, замещавшим
муниципальные должности

                                _________________________________________

                                 (инициалы и фамилия должностного лица

                                Ревизионной комиссии Пристенского района

                                           Курской области)

                                _________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                _________________________________________

                                дата рождения ___________________________

                                паспорт: серия ________ N _______________

                                выдан ___________________________________

                                дата выдачи _____________________________

                                домашний адрес __________________________

                                ________________________________________,

                                телефон _________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   приостановить  (возобновить,  установить  вновь,  произвести

перерасчет)  мне  выплату  ежемесячной  доплаты  к  страховой  пенсии  по

старости (инвалидности) в связи с (указывается причина) _________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____ _______________________ ____ г. ____________________________________

                                            (подпись заявителя)

Заявление и документы принял:

_____ _____________ ___ г. ______________ _______________________________

     (дата принятия)          (подпись)   (фамилия, инициалы специалиста)