Приложение N 1. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности)

Приложение N 1
к Правилам установления,
исчисления и осуществления
ежемесячной доплаты к страховой пенсии
по старости (инвалидности) должностным
лицам Ревизионной комиссии Пристенского района
Курской области, замещавшим
муниципальные должности

                                _________________________________________

                                  (инициалы и фамилия должностного лица

                                 Ревизионной комиссии Пристенского района

                                            Курской области)

                                _________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                _________________________________________

                                дата рождения ___________________________

                                паспорт: серия _________ N ______________

                                выдан ___________________________________

                                дата выдачи _____________________________

                                домашний адрес __________________________

                                _________________________________________

                                телефон _________________________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  установить   мне   ежемесячную доплату к страховой  пенсии по

старости (инвалидности), ________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (назначенной в соответствии с Федеральным законом "О страховых пенсиях"

 либо досрочно оформленной в соответствии с Законом Российской Федерации

                "О занятости населения в Российской Федерации")

     Ежемесячную   доплату   к  страховой пенсии прошу перечислять через

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

лицевой счет ___________________________________________________________

     К заявлению прилагаю: _____________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     О  поступлении на государственную должность Российской Федерации или

субъекта  Российской  Федерации,  об  осуществлении  полномочий выборного

должностного    лица    местного  самоуправления  на  постоянной  основе,

замещении  муниципальной  должности,  должности  федеральной  гражданской

службы,  должности государственной гражданской службы субъекта Российской

Федерации,  должности  муниципальной службы, об установлении (назначении)

в   соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации  пенсии  за

выслугу  лет или ежемесячного пожизненного содержания или дополнительного

пожизненного  ежемесячного материального обеспечения, либо установлении в

соответствии  с  федеральным законодательством, законодательством Курской

области  или  законодательством  другого  субъекта  Российской  Федерации

ежемесячной  доплаты  к страховой пенсии или назначении пенсии за выслугу

лет,  а  также  обо всех обстоятельствах, влияющих на выплату ежемесячной

доплаты  к  страховой  пенсии  и  ее  размер,  обязуюсь  в 5-дневный срок

сообщить об этом в Ревизионную комиссию Пристенского района.

_____ _____________ г.                           _____________________

                                                  (подпись заявителя)

Заявление и документы принял:

_____ _______________ г. ________________ _______________________________

      (дата принятия)         (подпись)   (фамилия, инициалы специалиста)