Приложение. Опросный лист граждан в муниципальном образовании - Спас-Клепиковское городское поселение Клепиковского муниципального района Рязанской области

Приложение
к Положению
о порядке назначения и
проведения опроса граждан
в муниципальном образовании -
Клепиковский муниципальный район

                            Опросный лист

граждан в муниципальном образовании - Спас-Клепиковское городское

  поселение Клепиковского муниципального района Рязанской области

Вопрос, выносимый на опрос: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата проведения опроса: _________________________________________________

Место проведения опроса _________________________________________________

Ф.И.О.	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, его заменяющего	Подпись опрашиваемого

     Поставьте  любой  знак  в  квадрате  под  словом "ЗА" или "ПРОТИВ" в

соответствии с Вашим выбором.

       "ЗА"              "ПРОТИВ"

Член комиссии по проведению опроса:

___________________________ __________________ _____________

  (фамилия, имя, отчество)      (подпись)         (дата)