Приложение

"Приложение
к Порядку

                                                                  Образец

                               В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                               от _______________________________________

                               _________________________________________,

                               проживающего(ей) по адресу в Вологодской

                               области: _________________________________

                               __________________________________________

                               _________________________________________,

                               номер телефона ___________________________

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  связи  с  прибытием  на постоянное место жительства в Вологодскую

область    прошу   предоставить  единовременную  выплату  на  обзаведение

имуществом    в    рамках    реализации    мероприятий,   предусмотренных

постановлением    Правительства    Российской  Федерации  от  21  октября

2022 года   N 1876  "О  реализации  мероприятий  по  переселению  жителей

г. Херсона  и  части  Херсонской  области,  вынужденно  покинувших  место

постоянного    проживания  и  прибывших  в  экстренном  порядке  на  иные

территории  Российской  Федерации"  мне  и  лицам,  в отношении которых я

являюсь законным представителем: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указываются Ф.И.О., дата рождения, СНИЛС (при наличии), адрес

    регистрации в Херсонской области - гражданина, подающего заявление,

     и лиц, в отношении которых он является законным представителем)

     Поясняю,  что  я  и  лица,  в  отношении  которых я являюсь законным

представителем,  до  прибытия  на иные территории Российской Федерации на

постоянное  место  жительства  постоянно  проживали  в  г. Херсоне (части

Херсонской области).

     Дата  и  место  пересечения  границы  Российской Федерации или иного

субъекта Российской Федерации: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (указываются в отношении всех лиц поименованных в заявлении)

     Документы,  выданные  компетентным  органом Украины, либо Херсонской

области,  либо  Российской  Федерации до 13 октября 2022 года, содержащие

сведения  о  проживании  в  г. Херсоне  (части  Херсонской области) до 13

октября  2022 года,  указанные  в  подпункте  "б"  пункта 5 постановления

Правительства  области  от  16  января  2023 года  N 73 "О предоставлении

единовременной  выплаты  на  обзаведение имуществом гражданам, покинувшим

город  Херсон и часть Херсонской области" не могут быть мною представлены

по причине ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(указываются причины отсутствия у гражданина соответствующих документов

                     в случае их непредставления)

     Назначенную единовременную денежную выплату  необходимо  перечислить

на счет ________________________________________________________________,

                    (номер счета (20 знаков) заявителя)

открытый в _____________________________________________________________.

                       (наименование кредитной организации)

     В    случае    выявления  факта  предоставления  мною  недостоверных

сведений,  повлекших  незаконное  предоставление  единовременной выплаты,

обязуюсь  вернуть  денежные  средства  в течение 30 рабочих дней в полном

объеме в соответствии с требованиями КУ ВО "Центр социальных выплат".

     Ранее    за    получением   единовременной  выплаты  на  обзаведение

имуществом    в    рамках    реализации    мероприятий,   предусмотренных

постановлением    Правительства    Российской  Федерации  от  21  октября

2022 года   N 1876  "О  реализации  мероприятий  по  переселению  жителей

г. Херсона  и  части  Херсонской  области,  вынужденно  покинувших  место

постоянного    проживания  и  прибывших  в  экстренном  порядке  на  иные

территории  Российской Федерации" на себя и на лиц, в отношении которых я

являюсь  законным  представителем,  на территории Российской Федерации не

обращался(ась), указанную выплату не получал(а).

______________________                           ________________________

      (дата)                                            (подпись)

_______________________________ _______________ _________________________

  (должность лица, принявшего      (подпись)          (расшифровка)

        заявление)

"____" _______________ 20___ года

(дата приема заявления)"