Письмо Министерства здравоохранения РФ от 28 июня 2021 г. N 11-8/И/2-9833 О проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи

Письмо Министерства здравоохранения РФ от 28 июня 2021 г. N 11-8/И/2-9833

ГАРАНТ:

См. также письмо Минздрава России от 27 июля 2022 г. N 31-0/И/2-12260

Министерство здравоохранения Российской Федерации рассмотрело письмо от 31.05.2021 N И-1168-ВСС и сообщает.

1. О дате начала применения страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н (далее - Порядок).

Разъяснения порядка применения в период с 25.05.2021 до 01.07.2021 санкций к медицинским организациям, предусмотренных статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ), направлены в адрес Всероссийского союза страховщиков письмом Минздрава России от 09.06.2021 N 11-8/И/2-8886.

Кроме того, соответствующие разъяснения направлены органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья и территориальным фондам обязательного медицинского страхования совместным письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.06.2021 N 11-8/И/2-9185 и от 11.06.2021 N 00-10-30-4-04/324.

2. О предоставлении медицинскими организациями первичной медицинской документации для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Организацию экспертных мероприятий, в том числе выбор формы их проведения (по месту оказания медицинской помощи или дистанционно), осуществляет СМО.

Пунктом 65 Порядка установлено, что экспертные мероприятия при проверке оригиналов первичной медицинской документации проводятся по месту оказания медицинской помощи, при их проведении дистанционно (за пределами проверяемой медицинской организации) документы могут быть представлены в форме электронного документа или копий, заверенных подписью руководителя медицинской организации, в том числе электронной подписью.

При этом пунктом 8.9. Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н, предусмотрена обязанность медицинской организации представлять в территориальный фонд обязательного медицинского страхования либо СМО медицинскую документацию, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, иную документацию, необходимую для проведения контроля, в зависимости от выбранной СМО формы проведения экспертизы.

При этом работники, участвующие в осуществлении контроля, в соответствии с пунктом 67 Порядка, несут ответственность, в том числе за сохранность медицинской документации (включая ее подлинники), полученной от медицинской организации для осуществления контроля на время его проведения, как по месту, так и вне места оказания медицинской помощи.

3. О применении отдельных видов (кодов) нарушений, предусмотренных Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющимся приложением к Порядку, (далее - Перечень оснований).

3.1. О применении кода нарушения 2.5 "Непроведение диспансерного наблюдения застрахованного лица (за исключением случаев отказа застрахованного лица, проинформированного лечащим врачом и (или) страховым представителем о возможности прохождения диспансерного наблюдения, от его прохождения), включенного в группу диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в них исследований".

Постановка граждан на диспансерное наблюдение в случаях, предусмотренных нормативными правовыми актами, устанавливающими порядок и периодичность проведения диспансерного наблюдения, а также перечни включаемых в него исследований, обязательна для исполнения всеми медицинскими организациями.

При применении пунктов 2.5.1 - 2.5.3 следует учитывать, что в рамках экспертного мероприятия устанавливается только факты непроведения диспансерного наблюдения и отсутствия (либо наличия) ухудшения здоровья застрахованного лица либо летального исхода, при этом выявление причинно-следственной связи между ними не требуется.

3.2. О применении кода нарушения 3.1 "Установление неверного диагноза, связанное с отсутствием обоснования клинического диагноза в первичной медицинской документации, или несоответствие результатов обследования клиническому диагнозу".

В соответствии с критериями оценки качества медицинской помощи, утвержденными приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н, оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в амбулаторной карте и в стационарной карте является обязательным.

Рассматриваемый код дефекта квалифицирует нарушения в случаях с ошибками при установлении клинического диагноза, не подтвержденного результатами выполненных диагностических исследований и/или с отсутствием обоснования клинического диагноза.

При применении пунктов 3.1.1 - 3.1.5 следует учитывать, что в рамках экспертного мероприятия устанавливается только факты неверного диагноза и отсутствия (либо наличия) ухудшения здоровья застрахованного лица либо летального исхода, при этом выявление причинно-следственной связи между ними не требуется.

В случаях получения лечащим врачом результатов обследований за временными пределами случая оказания медицинской помощи или после смерти больного, в том числе при их расхождении с диагнозом, по причинам, не зависящим от лечащего врача, эксперт качества медицинской помощи проводит оценку своевременности проведенного лечебно-диагностического процесса.

Изложенный подход следует учитывать при осуществлении экспертных мероприятий и контроля территориальными фондами обязательного медицинского страхования за деятельностью СМО.

3.3. О применении кода нарушения 2.16 "Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов", в том числе 2.16.1. "Оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением".

В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Пунктом 143 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (в редакции приказа Минздрава России от 26.03.2021 N 254н) (далее - Правила ОМС) оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи, определенным в тарифном соглашении, заключенном в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона N 326-ФЗ.

Таким образом, случай превышения тарифа, установленного тарифным соглашением, при оплате медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования является нарушением, при выявлении которого к медицинской организации применяются меры, предусмотренных статьей 41 Федерального закона N 326-ФЗ.

Код дефекта 2.16.1 Перечня оснований применяется в тех случаях, когда по результатам анализа первичной медицинской документации в части оценки объемов оказанной медицинской помощи устанавливается некорректное применение тарифа, требующего его замены, то есть оплаченная стоимость случая превышает тот тариф, который в соответствии с тарифным соглашением должен был применяться при его оплате с учетом установленных по итогам экспертизы:

диагноза основного заболевания, дополнительного диагноза и диагноза осложнения (код по МКБ-10);

фактической длительности лечения/ госпитализации;

примененной при лечении медицинской технологии и/или схемы лекарственной терапии;

возраста, пола пациента;

состояния пациента по установленным шкалам (шкала реабилитационной маршрутизации, шкала оценки органной недостаточности) и иных классификационных критериев отнесения случая лечения к определенному КГС и/или применения к тарифу КСГ дополнительных коэффициентов (например, коэффициент уровня сложности лечения), изменяющих итоговую стоимость лечения.

В случае применения кода дефекта 2.16.1 с 01.07.2021, в соответствии с пунктом 154 Правил ОМС, страховая медицинская организация осуществляет оплату медицинской помощи (удерживает сумму, не подлежащую оплате из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи) с учетом разницы тарифа, предъявленного к оплате, и тарифа, который следует применить, а также применяет санкции к медицинской организации в размере, определенном приложением 5 Правил ОМС от тарифа, который следует применить.

4. О разделении кодов нарушений, применяемых при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Разделение кодов нарушений Перечня оснований направлено на упорядочивание организации и проведения контрольно-экспертных мероприятий в сфере обязательного медицинского страхования.

При этом эксперт качества медицинской помощи может провести оценку необходимых параметров, рассматриваемых в рамках медико-экономической экспертизы.

Следует отметить, что Порядком устанавливается жесткое ограничение применения кодов нарушений по результатам медико-экономической экспертизы (только коды, установленные разделом II Перечня оснований, - согласно пункту 26 Порядка). Ограничений применения кодов нарушений, установленных разделами II и III Перечня оснований, по результатам экспертизы качества медицинской помощи Порядком не предусмотрено, что позволяет эксперту качества медицинской помощи применять указанные коды нарушений.

Также пунктом 76 Порядка установлена возможность применять в рамках экспертизы качества медицинской помощи коды нарушений раздела II Перечня оснований.

Предложения страхового сообщества по корректировке Перечня оснований, в том числе в части распределения выявленных нарушений по видам контрольно-экспертных мероприятий, основанные на сложившейся практике, могут быть направлены на рассмотрение в Министерство здравоохранения Российской Федерации.

5. О необходимости внесения изменений в нормативно-справочную информацию государственной информационной системы обязательного медицинского страхования (далее - НСИ).

В настоящее время Федеральным фондом обязательного медицинского страхования проводится работа по корректировке НСИ, имеющих отношение к учету результатов проведенного контроля, включая справочник видов контрольно-экспертных мероприятий. Министерством здравоохранения Российской Федерации осуществляется контроль по указанному вопросу.

6. О формировании планов СМО по проведению экспертных мероприятий.

При организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также ее финансового обеспечения, начиная с даты вступления в силу приказа N 231н (25.05.2021), следует руководствоваться Порядком.

Таким образом, внесение изменений в планы контроля СМО медицинских организаций, сформированные на II квартал 2021 года, не требуется.

При этом планы СМО по проведению экспертных мероприятий, и, соответственно, сроки их проведения, формируются без учета экспертных мероприятий, предусмотренных подпунктом 2 пункта 16 и подпунктом 2 пункта 31 Порядка. Оценка выполнения СМО объемов экспертных мероприятий, установленных пунктами 24 и 32 Порядка, осуществляется с учетом плановых и внеплановых экспертиз.

7. О привлечении СМО экспертов из единого реестра экспертов качества медицинской помощи.

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16.03.2021 N 210н "Об утверждении порядка ведения единого реестра экспертов качества медицинской помощи" вступает в силу с 1 сентября 2021 года, за исключением отдельных положений, для которых пунктом 2 названного приказа установлены особенности вступления в силу.

При этом пункт 4 приказа Минздрава России от 16.03.2021 N 210н "Об утверждении порядка ведения единого реестра экспертов качества медицинской помощи" предусматривает включение в единый реестр экспертов качества медицинской помощи и территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи сведений, содержащихся соответственно в едином реестре экспертов качества медицинской помощи и территориальных реестрах экспертов качества медицинской помощи (далее соответственно - единый реестр, территориальные реестры), ведение которых осуществлялось до дня вступления в силу названного приказа, что позволяет привлекать к проведению экспертизы качества медицинской помощи экспертов из реестров, сформированных согласно приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 13.12.2011 N 230 "Об утверждении Порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети "Интернет" (далее - приказ N 230).

В соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 12.04.2021 N 36н "О признании утратившими силу приказов Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 13 декабря 2011 г. N 230 "Об утверждении Порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети "Интернет" и от 24 декабря 2015 г. N 272 "О внесении изменений в Порядок ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети "Интернет", утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 13 декабря 2011 г. N 230" приказ N 230 утрачивает силу с 1 сентября 2021 г.

Таким образом, СМО привлекает к экспертным мероприятиям экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры, в том числе с 01.09.2021 - входящих в составе единого реестра.

8. Об оформлении результатов экспертных мероприятий.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ формы заключений по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также ее финансового обеспечения устанавливаются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

До издания Федеральным фондом обязательного медицинского страхования соответствующего нормативного правового акта и вступления его в силу основанием для применения к медицинским организациям санкций, в силу положения, установленного частью 9 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ, является заключение о результатах соответствующего вида контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также ее финансового обеспечения, учитывающего сведения, включенные в ранее действующие согласно приказу ФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" формы актов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Кроме того, при применении к медицинской организации штрафов основанием также является решение СМО (территориального фонда обязательного медицинского страхования), включающее предусмотренные пунктом 78 Порядка сведения.

9. Об отборе случаев оказания медицинской помощи для проведения медико-экономической экспертизы (экспертизы качества медицинской помощи) по результатам медико-экономического контроля.

В соответствии с подпунктом 2 пункта 11 Порядка по результатам медико-экономического контроля осуществляется отбор случаев оказания медицинской помощи для последующего проведения медико-экономической экспертизы (экспертизы качества медицинской помощи).

В соответствии с пунктом 4.2 Типового договора СМО получает от территориального фонда обязательного медицинского страхования неотклоненные по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, поступившие от медицинской организации, и заключения по итогам проведенного медико-экономического контроля по указанным реестрам счетов и счетам, что также предусмотрено Правилами ОМС.

Таким образом, территориальный фонд обязательного медицинского страхования определяет общее количество страховых случаев, включаемых в совокупность случаев, из которых СМО осуществляет последующий отбор для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком. Полнота указанного отбора подлежит проверке в рамках контроля за деятельностью СМО, проводимого территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

10. Об объемах экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктом 32 Порядка установлены объемы экспертизы качества медицинской помощи, проводимой в плановой и внеплановой форме, (далее - нормативы) в виде доли случаев оказания медицинской помощи, подлежащих экспертизе, к числу принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи, при расчете которых в целях отбора случаев следует осуществлять округление нормативов до десятых для случаев оказания медицинской помощи вне медицинской организации, в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара, до целого числа - в условиях круглосуточного стационара.

При этом учитывая, что нормативы включают также проведение внеплановых экспертиз качества медицинской помощи, объемы которых не зависят от СМО (100 % случаев, установленных подпунктами 1 - 7 пункта 35 и пунктом 37 Порядка, в объеме, определенном органами (организациями), указанными в подпункте 8 пункта 35 Порядка, а также для случаев, установленных пунктом 39 Порядка - в объемах, согласованных СМО с территориальным фондом обязательного медицинского страхования), превышение нормативов является обоснованным при условии соблюдения СМО плана проведения экспертных мероприятий и не влечет применений к СМО мер ответственности по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

11. Об отборе случаев оказания медицинской помощи при новой коронавирусной инфекции COVID-19 (U07.1, U07.2) с сопутствующими заболеваниями для проведения мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи.

В целях реализации подпункта 3 пункта 37 Порядка сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы следует считать ишемическую болезнь сердца (I20-I25) в сочетании с одним или несколькими из ниже представленных кодов МКБ-10: E10-E14 (сахарный диабет), C00-C97 (злокачественные новообразования), D00-D09 (новообразования in situ), D45-D47 (отдельные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей), J40-J47 (хронические болезни нижних дыхательных путей), I60-I63 и G45-G46 (острое нарушение мозгового кровообращения), I48 (фибрилляция и трепетание предсердий), N 18 (хроническая болезнь почек), E65-E68 (ожирение и другие виды избыточности питания), I87.2 (венозная недостаточность (хроническая) (периферическая), а также и (или) после сложных хирургических вмешательств в течение 6 месяцев до возникновения новой коронавирусной инфекции COVID-19. При этом отбор страховых случаев на мультидисциплинарную внеплановую целевую экспертизу качества медицинской помощи осуществляется на основе информации, содержащейся в реестрах счетов медицинских организаций, принятых к оплате.

12. О применении СМО к медицинским организациям мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона N 326-ФЗ.

Разъяснения порядка применения СМО к медицинской организации штрафов изложены в пункте 5 письма Минздрава России от 09.06.2021 N 11-8/И/2-8886, направленного в адрес Всероссийского союза страховщиков, а также в пункте 4 настоящего письма.

По подпункту 5 пункта 75 Порядка в части устранения медицинской организацией выявленных нарушений без применения к ней санкций в течение срока, установленного в заключении о результатах медико-экономической экспертизы (экспертизы качества медицинской помощи), дополнительно сообщаем.

Порядок определяет единые на всей территории Российской Федерации правила и процедуру проведения СМО, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также ее финансового обеспечения (пункт 1 Порядка), в связи с чем установление особенностей применения подпункта 5 пункта 75 Порядка медицинскими организациями, территориальными фондами обязательного медицинского страхования, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, Комиссиями по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также специалистами-экспертами и экспертами качества медицинской помощи неправомерно.

13. О направлении в ТФОМС предложений по улучшению доступности и качества медицинской помощи с приложением планов мероприятий по устранению выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи нарушений и аналитических материалов (пункт 44 Порядка).

Материалы, предусмотренные пунктом 44 Порядка, направляются СМО в территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение квартала, следующего за отчетным, в свободной форме, включают в том числе сведения, установленные подпунктами 1 - 4 указанного пункта.

Указанные материалы и предложения в обобщенном виде вместе с заключением в течение квартала, следующего за отчетным, направляются территориальным фондом обязательного медицинского страхования в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья и территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (пункт 69 Порядка).

Н.А. Хорова