Приложение N 1. Заявление о выдаче согласия на обмен жилыми помещениями, предоставленными по договорам социального найма

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача согласия на обмен жилыми помещениями,
предоставленными по договорам социального найма"

                                Главе города Заречного Пензенской области

                                _________________________________________

                                от заявителя(ей):

                                1. ______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (отчество -

                                       при наличии), дата рождения)

                                2. ______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (отчество -

                                       при наличии), дата рождения)

                                3. ______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (отчество -

                                       при наличии), дата рождения)

                                4. ______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (отчество -

                                       при наличии), дата рождения)

                                5. ______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (отчество -

                                       при наличии), дата рождения)

                                6. ______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (отчество -

                                       при наличии), дата рождения)

                                зарегистрированного(ых) по адресу:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                телефон: ________________________________

                                адрес электронной почты: ________________

                                Заявление

     Прошу   дать  согласие  на  обмен  жилого  помещения  муниципального

жилищного фонда, расположенного по адресу: _____________________________,

                                             (адрес жилого помещения)

предоставленного  мне и  членам  моей  семьи (при наличии)  на  основании

договора социального найма жилого помещения от "__" _______ ___ г. N ___,

на жилое помещение, находящееся по адресу: _____________________________,

                                             (адрес жилого помещения)

и предоставленное нанимателю ____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (отчество при

                                       наличии) нанимателя)

по договору социального найма от "___" __________ _______ г. N _________.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________;

     8) ________________________________________________________________.

     Я (мы) даю(ем) согласие на проверку  указанных  в заявлении сведений

и  на   запрос  документов,  необходимых   для   рассмотрения  заявления.

     Я (мы) предупрежден(ы) о том, что в случае  выявления  недостоверных

сведений мне (нам) будет  отказано в предоставлении муниципальной услуги.

     В соответствии  с  требованиями  статьи  9  Федерального   закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"     подтверждаю(ем)  свое

согласие на обработку Администрацией  персональных  данных  (персональных

данных недееспособного  лица - субъекта персональных  данных,  в  случае,

если заявитель является законным представителем).

     Предоставляю(ем)    Администрации    осуществлять    все    действия

(операции) с персональными данными,  в  том  числе  право   на  обработку

персональных данных посредством внесения их в  электронную  базу  данных,

включения  в  списки,   реестры   и   отчетные   формы,   предусмотренные

документами,    регламентирующими    предоставление    отчетных    данных

(документов), а также запрашивать информацию и необходимые документы.

     Администрация имеет  право  во   исполнение  своих   обязательств по

оказанию  гражданам  муниципальных  услуг  государственной   поддержки на

обмен  (прием  и  передачу)   персональными  данными  с  государственными

органами,   органами    местного   самоуправления   и     организациями с

использованием машинных  носителей или по  каналам  связи  с  соблюдением

мер, обеспечивающих  их защиту от несанкционированного доступа. Настоящее

согласие действует бессрочно.

     Документы,  являющиеся  результатом   предоставления   муниципальной

услуги, прошу (нужное подчеркнуть):

     - выдать лично в Администрации;

     - направить посредством почтовой связи;

     - направить в виде электронного  документа  посредством  электронной

почты;

     - направить  в  виде  электронного   документа  посредством  Единого

портала / Регионального   портала,  размещенного  на  официальном   сайте

Администрации (при наличии технической возможности);

     - выдать лично в МФЦ.

"___" _______ 20___ год ___________ / _________________________________ /

                         (подпись)     (ФИО (отчество - при наличии)

                                                   заявителя)

"___" _______ 20___ год ___________ / _________________________________ /

                         (подпись)     (ФИО (отчество - при наличии)

                                                   заявителя)

"___" _______ 20___ год ___________ / _________________________________ /

                         (подпись)     (ФИО (отчество - при наличии)

                                                   заявителя)

"___" _______ 20___ год ___________ / _________________________________ /

                         (подпись)     (ФИО (отчество - при наличии)

                                                   заявителя)

"___" _______ 20___ год ___________ / _________________________________ /

                         (подпись)     (ФИО (отчество - при наличии)

                                                   заявителя)

"___" _______ 20___ год ___________ / _________________________________ /

                         (подпись)     (ФИО (отчество - при наличии)

                                                   заявителя)

с согласия законного представителя(*)

_____________ / ________________________________________ /

   (подпись)    (ФИО (отчество - при наличии) законного

                          представителя)

Подлинность подписи(ей) мною удостоверена.

"___" _______ 20___ год ___________ / _________________________________ /

                         (подпись)    (ФИО (отчество - при наличии)

                                               специалиста)

-----------------------------

(*) Заполняется в случае, если заявление подается несовершеннолетними в возрасте от 14 до 18 лет, ограниченно дееспособными