Приложение 4. Заявка на участие в отборе на предоставление субсидии

Приложение 4
к Положению
о предоставлении субсидий сельскохозяйственным
товаропроизводителям Каргасокского района в части
поддержки малых форм хозяйствования

N ____

от "__" __________ 20__ г. <*>

В Администрацию Каргасокского района
Томской области
Место нахождения: с. Каргасок,
ул. Пушкина, 31

________________________________
________________________________
(наименование участника отбора)

Заявка
на участие в отборе на предоставление субсидии

Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии

с постановлением Администрации Каргасокского района

от __________N ____

"________________________________________________" в виде субсидии по направлению:

________________________________________________________

(указать направление государственной поддержки) (далее - субсидия)

1. Сведения об участнике отбора:

1	Полное наименование участника отбора
2	Сокращённое наименование участника отбора
3	ИНН / КПП участника отбора
4	Номер и дата свидетельства (уведомления) о постановке на учёт в налоговом органе
5	ОКТМО
6	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН или ОГРНИП) / дата внесения записи в ЕГРЮЛ или ЕГРИП
7	Юридический адрес участника отбора
8	Место нахождения (место жительства)
9	Руководитель участника отбора (наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии последнего)), номер телефона и факса, е-mail
10	Главный бухгалтер участника отбора (фамилия, имя, отчество (при наличии последнего)), номер телефона и факса, е-mail
11	Реквизиты для перечисления субсидии:
	расчётный счёт
	наименование банка
	корреспондентский счёт
	БИК
12	Наименование системы налогообложения
13	Специализация сельскохозяйственного производства:
	Растениеводство	Да/Нет
	Животноводство	Да/Нет
	смешанное сельское хозяйство	Да/нет

2. Настоящим даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемой заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с участием в отборе на предоставление субсидии. Публикацию на едином портале, а также на официальном сайте органов местного самоуправления муниципального образования "Каргасокский район".

3. Настоящим подтверждаю достоверность информации и документов, предоставляемых отделу экономики Администрации Каргасокского района (далее - отдел ОЭ) для получения из бюджета муниципального образования "Каргасокский район" субсидий.

4. Я, ___________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) участника отбора) даю своё согласие отделу экономики, расположенному по адресу: с. Каргасок, ул. Пушкина, 31 на обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии); номер телефона; адрес регистрации по месту жительства; идентификационный номер налогоплательщика. Цель обработки персональных данных - получение субсидий на развитие личных подсобных хозяйств, развитие крестьянских (фермерских) хозяйств и индивидуальных предпринимателей, являющихся сельскохозяйственными товаропроизводителями.

Обработка персональных данных с указанной целью может осуществляться неопределённый срок, если иное не установлено законодательством Российской Федерации.

Обработка персональных данных может быть, как автоматизированная, так и без использования средств автоматизации.

Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия и может быть отозвано по письменному заявлению участника отбора, направленному в адрес отдела экономики.

5. Соответствие участника отбора требованиям, указанным в постановлении Администрации Каргасокского района

от_________ N___________ "___________________________________________________________________________________"

6. Наличие у заявителя статуса сельскохозяйственного товаропроизводителя в соответствии с Федеральным законом от 29.12.2006 N 264-ФЗ "О развитии сельского хозяйства", а также то, что (отметить "V" соответствующую графу):

доля дохода от реализации сельскохозяйственной продукции заявителя в соответствии с годовым отчётом о финансово-экономическом состоянии товаропроизводителей агропромышленного комплекса за предшествующий год составляет не менее чем 70% (семьдесят процентов)
заявитель является гражданином, ведущим личное подсобное хозяйство, в соответствии с Федеральным законом от 7 июля 2003 года N 112-ФЗ "О личном подсобном хозяйстве"
заявитель является сельскохозяйственным потребительским кооперативом, созданным в соответствии с Федеральным законом от 08.12.1995 N 193-ФЗ "О сельскохозяйственной кооперации"
заявитель является крестьянским (фермерским) хозяйством в соответствии с Федеральным законом от 11.06.2003 N 74-ФЗ "О крестьянском (фермерском) хозяйстве"
заявитель индивидуальный предприниматель, являющийся сельскохозяйственным товаропроизводителем и отвечающий установленным Федеральным Законом от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации критериям малого предприятия, микропредприятия

7. Даю согласие на осуществление Администрацией Каргасокского района и органами муниципального финансового контроля проверок соблюдения условий и порядка предоставления субсидий, в том числе в части достижения результатов её предоставления.

К заявке прилагаются следующие документы на ___л. в _____экз.

1. ______________________________________________________

2. _______________________________________________________

3. _______________________________________________________

4. _______________________________________________________

"__" _______________ 20___г.

_____________________	_____________	___________________
(наименование участника отбора указанием должности)	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)