Приложение 1. Заявление о предоставлении ТСР

Приложение 1
к Положению о порядке предоставления
социальной услуги отдельным категориям граждан
по временному обеспечению ТСР муниципальным
казенным учреждением "Комплексный центр
социального обслуживания населения
Кемеровского муниципального округа"

В МКУ "КЦСОН Кемеровского
муниципального округа"
от__________________________
____________________________
проживающей(его)____________
____________________________
____________________________
тел._________________________

Заявление

Я, __________________________________________________________,

документ______________серия________N____________,выдан ______

____________________________________________________________

дата выдачи_____________ код подразделения_____ дата рождения_______________

адрес регистрации: ____________________________________________________________

___________________________________________________________,

адрес фактического проживания:________________________________

___________________________________________________________,

прошу предоставить мне во временное пользование техническое средство реабилитации ______________________________________________________

______________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

______________________________________________________

_______________________________________________________

________________________________________________________

"_____"______________20___г.

__________________ _________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Я, __________________________________________________________,

даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в МКУ "Комплексный центр социального обслуживания населения Кемеровского округа" с целью предоставления мне технических средств реабилитации во временное пользование.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"_____"______________20___г. __________________ _________________