Приложение. Заявление о предоставлении специально отведенных мест и помещения для проведения встречи депутата с избирателями

Приложение
к Порядку предоставления администрацией
Ленинск-Кузнецкого муниципального округа специально
отведенных мест, помещений для проведения
встреч депутатов Государственной Думы
Федерального Собрания Российской Федерации,
депутатов Законодательного Собрания Кемеровской
области - Кузбасса, депутатов Совета народных
депутатов Ленинск-Кузнецкого муниципального
округа с избирателями

Главе Ленинск-Кузнецкого муниципального округа

_________________________________

(ФИО)

от депутата _______________________

(ФИО депутата, контактный телефон)

_________________________________

(наименование, адрес места нахождения,
контактный телефон законодательного
(представительного) органа)

_________________________________

Заявление
о предоставлении специально отведенных мест и помещения для проведения встречи депутата с избирателями

Прошу предоставить специально отведенное место или помещение по адресу:

__________________________________________________________

для проведения встречи с избирателями, которую планируется провести _________________________ в _______________________________,

(предполагаемая дата проведения встречи) (время начала проведения встречи)

продолжительностью ______________, с целью ______________________

_______________________________________________________________.

Предполагаемое число участников ____________ человек.

Лицо, уполномоченное депутатом выполнять распорядительные функции по организации и проведению встречи:

________________________________________________________________

________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

номер контактного телефона уполномоченного лица: ___________________.

Обязуюсь принять помещение и имущество, находящееся в нем, и вернуть его собственнику (владельцу) в надлежащем состоянии. Общественный порядок гарантирую.

Номер контактного телефона (депутата) ____________________,

адрес электронной почты (для направления уведомления) _______________,

почтовый адрес (депутата) _________________________________________.

Депутат

________ __________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Дата подачи заявления ____________________.