Приложение 1

Приложение 1
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 13 сентября 2023 года N 360

"Приложение 9
к Порядку предоставления дополнительных мер
социальной поддержки некоторым категориям граждан,
проживающим в Чукотском автономном округе

Заявление
о компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан

В ___________________________________

_________________________________________

(наименование органа, предоставляющего услугу)

Заявитель ________________________________

Представитель ____________________________

N _____________ от ___________________

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения _______________________________________________________________

СНИЛС ______________________________________________________________________

Тел. _________________________________________________________________________

Адрес электронной почты _______________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Адрес регистрации по месту жительства на территории субъекта Российской Федерации

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания на территории субъекта Российской Федерации (в случае отсутствия регистрации по месту жительства на территории субъекта Российской Федерации)

_________________________________________________________________________________

Сведения о представителе

Вид представителя ______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________________________

_______________________________________________________________________________

Дата рождения _________________________________________________________________

СНИЛС ________________________________________________________________________

Тел. ___________________________________________________________________________

Адрес электронной почты ________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан

_________________________________________________________________________________

(указать льготную категорию)

Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию

_________________________________________________________________________________

Срок действия льготной категории ___________________________________________________

Сведения
о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован по месту жительства (месту пребывания) и в отношении, которого будет получать компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Вид жилого помещения
Номер лицевого счета
Кем является заявитель
Сведения о правообладателе жилого помещения
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения	если есть
СНИЛС	если есть
Кем является правообладатель жилого помещения
Кадастровый номер жилого помещения
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
Сведения о договоре найма жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Фамилия, имя, отчество физического лица, с которым заключен договор найма
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма
Вид отопления	вид отопления подвид (если есть)

Сведения о гражданах,
зарегистрированных по месту жительства (пребывания) с заявителем по адресу объекта, в отношении которого подается заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)	Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)
1.				заявитель
2.

Результат предоставления услуги хочу получить:

В бумажном виде:

в многофункциональном центре __________________________________________________

(указать адрес)

в органе, принимающем решение

В электронном виде:

в личном кабинете единого портала

К заявлению прилагаю следующие документы

N п/п	Наименование документов
1
......

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (на).

Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом "Об информации, информационных технологиях и о защите информации" и Федеральным законом "О персональных данных".

_____________________________

^*_{Одновременно можно выбрать как единственный способ получения результата, так и несколько - один из вариантов в бумажном виде совместно с электронным видом.}

_____________________________

Дата ______________________

Подпись заявителя ________________

".