Приложение 2. Заявление о предоставлении социальной поддержке на лечение ребенка-инвалида

Приложение 2
к Порядку, утвержденному
постановлением администрации
муниципального образования
"Курильский городской округ"
от 8 сентября 2023 г. N 748

                                      Главе муниципального образования

                                      "Курильский городской округ"

                                      ___________________________________

                                                 (ФИО заявителя)

                                      зарегистрированного(-ой) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      дата рождения _____________________

                                      паспорт серия __________ N ________

                                      выдан (когда и кем) _______________

                                      ___________________________________

                                      дом./раб. телефон _________________

                        Заявление N __________

     Прошу предоставить социальную поддержку на лечение ребенка-инвалида.

     Социальную выплату прошу перечислить на лицевой  счет  по  следующим

реквизитам:

Наименование Банка ______________________________________________________

Адрес Банка получателя: _________________________________________________

ИНН/КПП Банка получателя: _______________________________________________

Кор./счет Банка получателя: _____________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Получатель: _____________________________________________________________

                                    (Ф.И.О.)

Счёт получателя в Банке _________________________________________________

                                     (N расчетного счета)

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п.	Наименование документа	Количество (шт.)
1.
2.
3.
4.
5.

     К настоящему заявлению прилагаю документы  в  количестве _______ шт.

согласно прилагаемой описи.

Подпись  заявителя ___________________ дата  "___" _____________ 20___ г.

Наличие документов согласно описи проверил и принял _____________________

                                                          (подпись)

(ФИО специалиста)

"__" ___________ 20__ г.