Приложение 1. Заявление на предоставление ежемесячной денежной выплаты семье, зарегистрированной на территории Калужской области в качестве многодетной

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной
денежной выплаты
на компенсацию расходов
на оплату жилых помещений и
коммунальных услуг семье,
зарегистрированной на территории
Калужской области в
качестве многодетной,
а также родителю (родителям)
многодетной семьи, награжденным
специальным дипломом
и почетным знаком "Признательность"

                                              В отдел социальной политики

                                  Малоярославецкой районной администрации

от

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                               (вид документа, серия, номер, дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                                  (кем выдан)

адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания): ____________

_________________________________________________________________________

номер телефона __________________________________________________________

                                 Заявление

 на предоставление ежемесячной денежной выплаты семье, зарегистрированной

           на территории Калужской области в качестве многодетной

     Прошу  предоставить  моей   семье  ежемесячную  денежную  выплату на

компенсацию расходов  на оплату  жилых  помещений и  коммунальных  услуг,

предусмотренную Законом Калужской области от 05.05.2000 N 8-ОЗ "О статусе

многодетной семьи в Калужской области и мерах ее  социальной  поддержки",

как семье, зарегистрированной на территории Калужской  области в качестве

многодетной.

N п/п	Фамилия, имя, отчество членов многодетной семьи, зарегистрированных по месту жительства (пребывания) совместно с заявителем	Дата рождения	Отношение к заявителю	Документ, удостоверяющий личность (серия, N)

     Денежные средства прошу перечислять на банковский счет,  в отделение

                                (ненужное зачеркнуть)

связи

_________________________________________________________________________

(номер отделения связи, наименование кредитной организации, номер счета)

     Сведения  о доходах моей семьи,   зарегистрированной  на  территории

Калужской области в качестве  многодетной (в случае,  если  среднедушевой

доход многодетной семьи не превышает  величины  прожиточного  минимума на

душу   населения,   установленной  в  Калужской  области),   за  период с

"___" ____________ 20__ по "__" ____________ 20__.

Вид дохода	Отца	Матери	Детей
Заработная плата и дополнительное вознаграждение по всем местам работы
Денежное довольствие и единовременное пособие при увольнении (для военнослужащих, сотрудников ОВД, таможенных органов, налоговой полиции и др.)
Доход от предпринимательской деятельности, оплата работ по договорам
Пособие по безработице
Пенсии, в т.ч. ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
Ежемесячное пособие на детей
Пособие для многодетных семей с 4-мя детьми, 6-ю детьми
Стипендии
Пособия из фонда социального страхования (в т.ч. пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам и др.)
Алименты
Доход от сдачи в аренду недвижимого имущества (квартиры, гаражи, дачи)
Доходы по акциям
Другие доходы семьи (комиссионное вознаграждение страховым агентам, авторское вознаграждение работникам редакций и средств массовой информации, доходы, получаемые от избирательных комиссий, и т.д.)
ИТОГО

     Документы, подтверждающие  вышеуказанные  доходы  членов многодетной

семьи, прилагаю.

     Обязуюсь в  течение  15 дней со дня  наступления  событий сообщить в

Отдел социальной  политики  Малоярославецкой  районной  администрации  об

утрате моей семьей  статуса  многодетной  либо  о переезде на новое место

жительства (пребывания). Об ответственности за  представление  документов

с заведомо  неверными  сведениями,  сокрытие  данных,  влияющих  на право

получения ежемесячной денежной выплаты, предупрежден(-а).

"___" _________________ 20__ г.              ____________________________

       (дата обращения)                           (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

Заполняет специалист отдела социальной политики Малоярославецкой районной

администрации

Общий доход многодетной семьи за расчетный период	Общий доход многодетной семьи за месяц	Среднедушевой доход многодетной семьи в месяц	Величина прожиточного минимума

___________________________________________       _______________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)               (фамилия)