Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к постановлению главы
городского округа Богданович
от 12 сентября 2023 г. N 1597
Формы заявлений
и согласий на обработку персональных данных, используемые
при формировании в электронном виде социальных сертификатов
на получение муниципальной услуги "Реализация дополнительных
общеразвивающих программ" и реестра их получателей
Форма N 1
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ЗАЧИСЛЕНИИ НА ОБУЧЕНИЕ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ОБЩЕРАЗВИВАЮЩЕЙ
ПРОГРАММЕ И ПОЛУЧЕНИИ СОЦИАЛЬНОГО СЕРТИФИКАТА
(ПОДАВАЕМОЕ ЗАКОННЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ ПОТРЕБИТЕЛЯ)
Я, _______________________________________________, прошу зачислить моего
(Ф.И.О.)
ребенка на обучение по дополнительной общеобразовательной программе
_________________________________________________________________________
(наименование программы)
в ______________________________________________________________________.
(наименование организации)
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка ____________________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения ребенка ______/ _____/____________
Номер СНИЛС __________________________
Адрес регистрации ребенка _______________________________________________
_________________________________________________________________________
Контактные данные: ______________________________________________________
(телефон и адрес электронной почты родителя
(законного представителя)
+-+
+-+ Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен (а) с Правилами формирования
в электронном виде социальных сертификатов на получение муниципальной
услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" и реестра их
получателей и обязуюсь соблюдать все без исключения положения указанных
Правил.
+-+
+-+ Даю информированное согласие на включение сведений о моем ребенке в
реестр потребителей согласно Правилам формирования в электронном виде
социальных сертификатов на получение муниципальной услуги "Реализация
дополнительных общеразвивающих программ" и реестра их получателей.
"__" ______________ 20 ___ года _________/_______________________/
подпись расшифровка
Для отметок учреждения, принявшего заявление
Заявление принял | ||
Организация |
Должность |
Фамилия ИО |
______________________ |
__________________ |
_____________________ |
|
Подпись _____________________ |
Форма N 2
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ЗАЧИСЛЕНИИ НА ОБУЧЕНИЕ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ
ОБЩЕРАЗВИВАЮЩЕЙ ПРОГРАММЕ И ПОЛУЧЕНИИ СОЦИАЛЬНОГО СЕРТИФИКАТА
(ПОДАВАЕМОЕ ПОТРЕБИТЕЛЕМ)
Я, _______________________________________________, прошу зачислить моего
(Ф.И.О.)
ребенка на обучение по дополнительной общеобразовательной программе
_________________________________________________________________________
(наименование программы)
в ______________________________________________________________________.
(наименование организации)
Дата рождения ______/ _____/____________
Номер СНИЛС __________________________
Адрес регистрации ребенка _______________________________________________
_________________________________________________________________________
Контактные данные: ______________________________________________________
(телефон и адрес электронной почты)
+-+
+-+ Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен (а) с Правилами формирования
в электронном виде социальных сертификатов на получение муниципальной
услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих программ" и реестра их
получателей и обязуюсь соблюдать все без исключения положения указанных
Правил.
+-+
+-+ Даю информированное согласие на включение сведений о моем ребенке в
реестр потребителей согласно Правилам формирования в электронном виде
социальных сертификатов на получение муниципальной услуги "Реализация
дополнительных общеразвивающих программ" и реестра их получателей.
"__" ______________ 20 ___ года _________/_______________________/
подпись расшифровка
Для отметок учреждения, принявшего заявление
Заявление принял | ||
Организация |
Должность |
Фамилия ИО |
______________________ |
__________________ |
_____________________ |
|
Подпись _____________________
|
Форма N 3
СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ РЕБЕНКА ПРИ
ЗАЧИСЛЕНИИ НА ОБУЧЕНИЕ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ОБЩЕРАЗВИВАЮЩЕЙ
ПРОГРАММЕ И ФОРМИРОВАНИИ СОЦИАЛЬНОГО СЕРТИФИКАТА
(ДАВАЕМОЕ ЗАКОННЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ ПОТРЕБИТЕЛЯ)
Я, ______________________________________________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя)
________________________________________________________________________,
(серия, номер паспорта, кем, когда выдан)
________________________________________________________________________,
(адрес родителя (законного представителя)
являющийся родителем (законным представителем) __________________________
________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. ребенка - субъекта персональных данных)
________________________________________________________________________,
(номер документа, удостоверяющего личность, сведения
о дате выдачи и выдавшем органе)
________________________________________________________________________,
(адрес ребенка - субъекта персональных данных)
для реализации прав и законных интересов ребенка при зачислении на
обучение по дополнительной общеразвивающей программе и формировании
социального сертификата на оказание государственной (муниципальной)
услуги в социальной сфере "Реализация дополнительных общеразвивающих
программ" и с целью эффективной организации обучения по дополнительным
общеобразовательным программам, даю согласие на обработку следующих
персональных данных:
1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка;
2) вид документа, удостоверяющего личность ребенка, его серия,
номер и дата выдачи, а также наименование органа и код подразделения,
выдавшего документ (при наличии);
3) дата рождения ребенка;
4) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
ребенка;
5) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителя
(законного представителя) ребенка;
6) вид документа, удостоверяющего личность родителя (законного
представителя) ребенка, его серия, номер и дата выдачи, а также
наименование органа и код подразделения, выдавшего документ (при
наличии);
7) контактная информация родителя (законного представителя) ребенка
(адрес электронной почты, телефон);
8) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
родителя (законного представителя) ребенка;
9) данные об объеме освоения образовательной программы обучающимся.
Региональному модельному центру, муниципальному опорному центру, а также
всем образовательным организациям и индивидуальным предпринимателям -
исполнителям государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере,
осуществляющим обучение ребенка на основании заключенного договора об
оказании муниципальной услуги в социальной сфере "Реализация
дополнительных общеразвивающих программ" в соответствии с социальным
сертификатом (договора об образовании), даю дополнительно согласие на
обработку следующих персональных данных:
1) фотографическая карточка обучающегося,
2) данные о ранее полученном образовании обучающимся, получаемом
ином образовании обучающимся,
3) данные о ходе и результатах освоения образовательной программы
обучающимся,
4) данные о составе семьи (в том числе наличии статуса
ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения родителей),
статусе и материальном положении семьи (в том числе наличии статуса
семьи, находящейся в трудной жизненной ситуации), ограничениях в связи с
состоянием здоровья (в том числе при наличии сведения, содержащиеся в
заключении психолого-медико-педагогической комиссии (ПМПК), медицинском
заключении, справке, подтверждающей факт установления инвалидности,
индивидуальной программе реабилитации или абилитации инвалида), номере
полиса обязательного медицинского состояния, постановке на учет в
образовательной организации и/или органах ПДН (при наличии), включении
сведений о ребенке в государственный информационный ресурс о лицах,
проявивших выдающиеся способности и другие персональные данные
обучающегося, если они необходимы для эффективной организации обучения
по образовательной программе, предоставления ему мер социальной
поддержки.
Согласие дается на обработку персональных данных в форме совершения
с персональными данными любых действий, включаемых в понятие обработки
персональных данных законодательством, в том числе на автоматизированную
обработку персональных данных, любыми выбранными оператором персональных
данных способами обработки, за исключением согласия на передачу
персональных данных третьим лицам в любой другой форме, помимо
предоставления персональных данных региональному модельному центру
муниципальным опорным центрам, исполнителям услуг в рамках
информационной системы "Навигатор дополнительного образования детей
Свердловской области" (на такое предоставление согласие дается), на срок
участия ребенка в системе персонифицированного учета и
персонифицированного финансирования, на срок получения государственной
(муниципальной) услуги в социальной сфере "реализация дополнительных
общеразвивающих программ" и срок хранения документов в связи с
нормативными требованиями.
Согласие на включение персональных данных ребенка в информационную
систему "Навигатор дополнительного образования детей Свердловской
области" дается на срок вплоть до достижения ребенком возраста 18 лет, в
целях использования указанных персональных данных для реализации права
ребенка на получение и реализацию социального сертификата на получение
государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере "реализация
дополнительных общеразвивающих программ" такими субъектами, как
региональный модельный центр и муниципальный опорный центр, исполнители
государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере.
Даю согласие на включение в информационную систему "Навигатор
дополнительного образования детей Свердловской области" для дальнейшей
обработки вышеуказанными операторами персональных данных следующих
персональных данных ребенка:
1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);
2) вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и дата
выдачи, а также наименование органа и код подразделения, выдавшего
документ (при наличии);
3) пол;
4) дата рождения;
5) место (адрес) проживания;
6) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС);
7) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителя
(законного представителя);
8) вид документа, удостоверяющего личность родителя (законного
представителя), его серия, номер и дата выдачи, а также наименование
органа и код подразделения, выдавшего документ (при наличии);
9) контактная информация родителя (законного представителя) (адрес
электронной почты, телефон);
10) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
родителя (законного представителя);
Сведения об операторах персональных данных:
Региональный модельный центр: ___________________________________________
(наименование, адрес)
Муниципальный опорный центр: ____________________________________________
(наименование, адрес)
Организация (индивидуальный предприниматель), осуществляющие обучение:
_________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
Согласие информированное, дано свободно.
Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.
" " 20 года /__________________________/
подпись расшифровка
Форма N 4
СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ПРИ ЗАЧИСЛЕНИИ НА
ОБУЧЕНИЕ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ОБЩЕРАЗВИВАЮЩЕЙ ПРОГРАММЕ И
ФОРМИРОВАНИИ СОЦИАЛЬНОГО СЕРТИФИКАТА (ДАВАЕМОЕ ПОТРЕБИТЕЛЕМ)
Я, ______________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
________________________________________________________________________,
(серия, номер паспорта, кем, когда выдан)
________________________________________________________________________,
(адрес местожительства)
для реализации моих прав и законных интересов при зачислении на
обучение по дополнительной общеразвивающей программе и формировании
социального сертификата на оказание государственной (муниципальной)
услуги в социальной сфере "Реализация дополнительных общеразвивающих
программ" и с целью эффективной организации обучения по дополнительным
общеобразовательным программам даю согласие на обработку моих
персональных данных:
1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);
2) вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и дата
выдачи, а также наименование органа и код подразделения, выдавшего
документ (при наличии);
3) дата рождения;
4) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС);
5) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителя
(законного представителя);
6) вид документа, удостоверяющего личность родителя (законного
представителя), его серия, номер и дата выдачи, а также наименование
органа и код подразделения, выдавшего документ (при наличии);
7) контактная информация родителя (законного представителя) (адрес
электронной почты, телефон);
8) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
родителя (законного представителя);
9) данные об объеме освоения образовательной программы обучающимся.
Региональному модельному центру, муниципальному опорному центру, а также
всем образовательным организациям и индивидуальным предпринимателям -
исполнителям государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере,
осуществляющим обучение ребенка на основании заключенного договора об
оказании муниципальной услуги в социальной сфере "Реализация
дополнительных общеразвивающих программ" в соответствии с социальным
сертификатом (договора об образовании), даю дополнительно согласие на
обработку следующих персональных данных:
1) фотографическая карточка обучающегося,
2) данные о ранее полученном образовании обучающимся, получаемом
ином образовании обучающимся,
3) данные о ходе и результатах освоения образовательной программы
обучающимся,
4) данные о составе семьи (в том числе наличии статуса
ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения родителей),
статусе и материальном положении семьи (в том числе наличии статуса
семьи, находящейся в трудной жизненной ситуации), ограничениях в связи с
состоянием здоровья (в том числе при наличии сведения, содержащиеся в
заключении психолого-медико-педагогической комиссии (ПМПК), медицинском
заключении, справке, подтверждающей факт установления инвалидности,
индивидуальной программе реабилитации или абилитации инвалида), номере
полиса обязательного медицинского состояния, постановке на учет в
образовательной организации и/или органах ПДН (при наличии), включении
сведений о ребенке в государственный информационный ресурс о лицах,
проявивших выдающиеся способности и другие персональные данные
обучающегося, если они необходимы для эффективной организации обучения
по образовательной программе, предоставления ему мер социальной
поддержки.
Согласие дается на обработку персональных данных в форме совершения
с персональными данными любых действий, включаемых в понятие обработки
персональных данных законодательством, в том числе на автоматизированную
обработку персональных данных, любыми выбранными оператором персональных
данных способами обработки, за исключением согласия на передачу
персональных данных третьим лицам в любой другой форме, помимо
предоставления персональных данных региональному и модельным центрам,
исполнителям образовательных услуг в рамках "Навигатор дополнительного
образования детей Свердловской области" (на такое предоставление
согласие дается), на срок моего участия в системе персонифицированного
учета и персонифицированного финансирования, на срок получения
государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере "Реализация
дополнительных общеразвивающих программ" и срок хранения документов в
связи с нормативными требованиями.
Согласие на включение моих персональных данных в информационную
систему "Навигатор дополнительного образования детей Свердловской
области" дается на срок вплоть до достижения мною возраста 18 лет, в
целях использования указанных персональных данных для реализации моего
права на получение и реализацию социального сертификата на получение
государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере "Реализация
дополнительных общеразвивающих программ" такими субъектами, как
региональный модельный центр и муниципальный опорный центр, исполнители
государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере.
Даю согласие на включение в информационную систему "Навигатор
дополнительного образования детей Свердловской области" для дальнейшей
обработки вышеуказанными операторами персональных данных моих
персональных данных:
1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);
2) вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и дата
выдачи, а также наименование органа и код подразделения, выдавшего
документ (при наличии);
3) пол;
4) дата рождения;
5) место (адрес) проживания;
6) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС);
7) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителя
(законного представителя);
8) вид документа, удостоверяющего личность родителя (законного
представителя), его серия, номер и дата выдачи, а также наименование
органа и код подразделения, выдавшего документ (при наличии);
9) контактная информация родителя (законного представителя) (адрес
электронной почты, телефон);
10) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
родителя (законного представителя
Сведения об операторах персональных данных:
Региональный модельный центр: ___________________________________________
(наименование, адрес)
Муниципальный опорный центр: ____________________________________________
(наименование, адрес)
Организация (индивидуальный предприниматель), осуществляющие обучение:
_________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
Согласие информированное, дано свободно.
Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.
" " 20 года /__________________________/
подпись расшифровка
Форма N 5
СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ РЕБЕНКА ПРИ ЗАЧИСЛЕНИИ
НА ОБУЧЕНИЕ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ОБЩЕРАЗВИВАЮЩЕЙ ПРОГРАММЕ И
ФОРМИРОВАНИИ СОЦИАЛЬНОГО СЕРТИФИКАТА БЕЗ ВНЕСЕНИЯ ТАКОВЫХ В
ИНФОРМАЦИОННУЮ СИСТЕМУ
(ДАВАЕМОЕ ЗАКОННЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ ПОТРЕБИТЕЛЯ)
Я, ______________________________________________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя)
________________________________________________________________________,
(серия, номер паспорта, кем, когда выдан)
________________________________________________________________________,
(адрес родителя (законного представителя)
являющийся родителем (законным представителем)
________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. ребенка - субъекта персональных данных)
________________________________________________________________________,
(номер документа, удостоверяющего личность, сведения
о дате выдачи и выдавшем органе)
________________________________________________________________________,
(адрес ребенка - субъекта персональных данных)
для реализации прав и законных интересов ребенка при зачислении на
обучение по дополнительной общеразвивающей программе и формировании
социального сертификата на оказание государственной (муниципальной)
услуги в социальной сфере "Реализация дополнительных общеразвивающих
программ" и с целью эффективной организации обучения по дополнительным
общеобразовательным программам, даю согласие на обработку следующих
персональных данных:
1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка;
2) вид документа, удостоверяющего личность ребенка, его серия,
номер и дата выдачи, а также наименование органа и код подразделения,
выдавшего документ (при наличии);
3) дата рождения ребенка;
4) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
ребенка;
5) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителя
(законного представителя) ребенка;
6) вид документа, удостоверяющего личность родителя (законного
представителя) ребенка его серия, номер и дата выдачи, а также
наименование органа и код подразделения, выдавшего документ (при
наличии);
7) контактная информация родителя (законного представителя) ребенка
(адрес электронной почты, телефон);
8) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
родителя (законного представителя) ребенка;
9) данные об объеме освоения образовательной программы обучающимся.
Региональному модельному центру, муниципальному опорному центру, а также
всем образовательным организациям и индивидуальным предпринимателям -
исполнителям государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере,
осуществляющим обучение ребенка на основании заключенного договора об
оказании муниципальной услуги в социальной сфере "Реализация
дополнительных общеразвивающих программ" в соответствии с социальным
сертификатом (договора об образовании), даю дополнительно согласие на
обработку следующих персональных данных:
1) фотографическая карточка обучающегося,
2) данные о ранее полученном образовании обучающимся, получаемом
ином образовании обучающимся,
3) данные о ходе и результатах освоения образовательной программы
обучающимся,
4) данные о составе семьи (в том числе наличии статуса
ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения родителей),
статусе и материальном положении семьи (в том числе наличии статуса
семьи, находящейся в трудной жизненной ситуации), ограничениях в связи с
состоянием здоровья (в том числе при наличии сведения, содержащиеся в
заключении психолого-медико-педагогической комиссии (ПМПК), медицинском
заключении, справке, подтверждающей факт установления инвалидности,
индивидуальной программе реабилитации или абилитации инвалида), номере
полиса обязательного медицинского состояния, постановке на учет в
образовательной организации и/или органах ПДН (при наличии), включении
сведений о ребенке в государственный информационный ресурс о лицах,
проявивших выдающиеся способности и другие персональные данные
обучающегося, если они необходимы для эффективной организации обучения
по образовательной программе, предоставления ему мер социальной
поддержки.
В информационную систему "Навигатор дополнительного образования
детей Свердловской области" для дальнейшего использования операторами
персональных данных включаются исключительно данные о дате рождения
ребенка.
Согласие дается на обработку персональных данных в форме совершения
с персональными данными любых действий, включаемых в понятие обработки
персональных данных законодательством, в том числе на автоматизированную
обработку персональных данных, любыми выбранными оператором персональных
данных способами обработки, за исключением согласия на передачу
персональных данных третьим лицам в любой другой форме, помимо
предоставления персональных данных региональному модельному центру
муниципальным опорным центрам, исполнителям услуг в рамках "Навигатор
дополнительного образования детей Свердловской области" (на такое
предоставление согласие дается), на срок участия ребенка в системе
персонифицированного учета и персонифицированного финансирования, на
срок получения государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере
"реализация дополнительных общеразвивающих программ" и срок хранения
документов в связи с нормативными требованиями.
Согласие на обработку персональных данных ребенка дается на срок
вплоть до достижения ребенком возраста 18 лет, в целях использования
указанных персональных данных для реализации права ребенка на получение
и реализацию социального сертификата на получение государственной
(муниципальной) услуги в социальной сфере "Реализация дополнительных
общеразвивающих программ" такими субъектами, как региональный модельный
центр и муниципальный опорный центр, исполнители государственной
(муниципальной) услуги в социальной сфере.
Сведения об операторах персональных данных:
Региональный модельный центр: ___________________________________________
(наименование, адрес)
Муниципальный опорный центр: ____________________________________________
(наименование, адрес)
Организация (индивидуальный предприниматель), осуществляющие обучение:
_________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
Согласие информированное, дано свободно.
Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.
"___" ___________ 20 __ года _________ /__________________________/
подпись расшифровка
Форма N 6
СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ПРИ ЗАЧИСЛЕНИИ НА ОБУЧЕНИЕ
ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ОБЩЕРАЗВИВАЮЩЕЙ ПРОГРАММЕ И
ФОРМИРОВАНИИ СОЦИАЛЬНОГО СЕРТИФИКАТА БЕЗ ВНЕСЕНИЯ ТАКОВЫХ В
ИНФОРМАЦИОННУЮ СИСТЕМУ (ДАВАЕМОЕ ПОТРЕБИТЕЛЕМ)
Я, ______________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
________________________________________________________________________,
(серия, номер паспорта, кем, когда выдан)
________________________________________________________________________,
(адрес местожительства)
для реализации моих прав и законных интересов при зачислении на
обучение по дополнительной общеразвивающей программе и формировании
социального сертификата на
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.