Приложение N 26. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 26
к решению
Совета народных депутатов
Новокузнецкого муниципального
округа Кемеровской области - Кузбасса
от 31 августа 2023 г. N 194-МНПА
"О наградах Новокузнецкого
муниципального округа"

___________________________________________
___________________________________________

(полное наименование уполномоченного органа)

от __________________________________________
___________________________________________

(Ф.И.О., (при наличии)

___________________________________________
___________________________________________

(адрес проживания)

___________________________________________

(контактный телефон)

___________________________________________

(адрес электронной почты)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________,

(фамилия имя отчество полностью)

в соответствии со ст. 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

даю согласие администрации Новокузнецкого муниципального округа Кемеровской области - Кузбасса и (или) Совету народных депутатов Новокузнецкого муниципального округа Кемеровской области - Кузбасса на обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных) сведений, указанных в наградном листе (ходатайстве):

Персональные данные:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место рождения, адрес)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(другая информация, относящаяся к персональным данным гражданина)

Условия и запреты на обработку вышеуказанных персональных данных (ч. 9 ст. 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных") (нужное отметить):

не устанавливаю

устанавливаю запрет на передачу (кроме предоставления доступа) этих данных оператором неограниченному кругу лиц

устанавливаю запрет на обработку (кроме получения доступа) этих данных неограниченным кругом лиц

устанавливаю условия обработки (кроме получения доступа) этих данных неограниченным кругом лиц:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Условия, при которых полученные персональные данные могут передаваться администрацией Новокузнецкого муниципального округа только по её внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации лишь для строго определенных сотрудников, либо с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, либо без передачи полученных персональных данных:

<= не устанавливаю

<= устанавливаю следующие условия

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

________________________	________________________
(подпись)	(расшифровка)
	________________________
	(дата)