Приложение N 25. Наградной лист для представления

Приложение N 25
к решению
Совета народных депутатов
Новокузнецкого муниципального
округа Кемеровской области - Кузбасса
от 31 августа 2023 г. N 194-МНПА
"О наградах Новокузнецкого
муниципального округа"

Наградной лист для представления
к ___________________________________________
название награды

1. Фамилия _________________________________________________

Имя _______________________________________________________

Отчество ___________________________________________________

2. Должность, место работы

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

__________________________________________________

точное наименование органа государственной власти, структурного подразделения; органа местного самоуправления,

структурного подразделения; предприятия, объединения, учреждения, организации, министерства, ведомства

3. Пол ____________

4. Дата рождения

___________________________________________________

число, месяц, год

5. Место рождения

__________________________________________________

республика, край, область, округ, город, район, посёлок, село

6. Образование

_____________________________________________________

специальность по образованию

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________

наименование учебного заведения, год окончания

7. Учёная степень, учёное звание

_______________________________________________________________

__________________________________________

8. Какими государственными наградами, наградами Кемеровской области - Кузбасса награждён(а) и даты награждения

_______________________________________________________________

______________________________________

9. Домашний адрес

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

10. Общий стаж работы _________________________

Стаж работы в отрасли __________________________

Стаж работы в данном коллективе ________________

11. Трудовая деятельность (включая учёбу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу).

Месяц и год		Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, а также министерства (ведомства)	Местонахождение предприятия, учреждения, организации
поступления	ухода

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению.

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Кандидатура

_______________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

рекомендована

_______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

наименование органа местного самоуправления, предприятия, объединения, учреждения, организации

Приложения:

копия паспорта;

копия СНИЛС;

копия ИНН;

согласие на обработку персональных данных по форме, утвержденной решением Совета народных депутатов Новокузнецкого муниципального округа "О наградах Новокузнецкого муниципального округа".

Инициатор ходатайства о награждении _________________________________

должность, место работы,

__________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество подпись

М.П.