Приложение N 13. Заявление о согласии быть уполномоченным представителем избирательного объединения по финансовым вопросам

Приложение N 13
(рекомендуемая форма)
к постановлению Избирательной комиссии
Луганской Народной Республики
от 21 июня 2023 г. N 8/79-1

                                              В Избирательную комиссию

                                            Луганской Народной Республики

Заявление

      Я,________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть _______________________________________________________

                   (указать вид полномочий уполномоченного представителя)

избирательного объединения ______________________________________________

                             (наименование избирательного объединения)

при проведении  выборов  депутатов  Народного  Совета  Луганской Народной

Республики первого созыва.

      О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _________ _______________ __________ года,

               (число)      (месяц)

вид документа - ________________________________________________________,

                 (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                               Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

                                              (серия, номер паспорта или

                                                документа, заменяющего

                                                  паспорт гражданина

                                                 Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

            (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                        гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ____

_________________________________________________________________________

            (наименование основного места работы или службы,

________________________________________________________________________,

               должность, при их отсутствии род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                                          района, города,

________________________________________________________________________,

         иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

                      строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _______________________________________________________.

                   (указывается городской или мобильный номер телефона

                    с телефонным кодом населенного пункта или региона

                             либо оператора сотовой связи)

                                                  _______________________

                                                         (подпись)

                                                  _______________________

                                                           (дата)

Примечания.

1. В заявлении указывается вид полномочий: "уполномоченным представителем", "уполномоченным представителем по финансовым вопросам".

2. Данные об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

3. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.